La psicosis maniacodepresiva, actualmente conocida
como Trastorno Bipolar, es un cuadro clínico que actualmente pertenece a la
clasificación de los Desordenes o Trastornos del Estado del Animo, obedeciendo
a la actual propuesta del Manual de Diagnostico Estadístico, versión 4. Esta
enfermedad es considerada dentro del grupo de psicosis endógenas, y que se
caracteriza principalmente por el predominio de estados afectivos opuestos y
radicales, que se ubican en su mayoría de veces entre hipertimia o estados maniformes
y la depresión. Antiguamente, se le conocía como psicosis afectiva, psicosis
circular o ciclotimia, debido al desorden emocional y a la periodicidad de los
eventos afectivos morbosos. Actualmente, estos términos se encuentran en
desuso, ya sea por la poca utilidad de los mismos o por el hecho de que han
cobrado otro significado diferente al pretérito (v.g. ciclotimia). Es
importante recordar que, clásicamente este cuadro nosológico produce cuadros
afectivos opuestos, pero que no siempre se pueden presentar episodios claros de
manía o de depresión en la persona, o no siempre los desordenes afectivos son
los únicos que se presentan en dicho mal, o en tal caso no siempre las fases
afectivas aparecen repetidamente en todos los casos.
Antiguamente los investigadores anglosajones, dada
sus influencias psicodinámicas, infieren en que el Trastorno Bipolar es
resultado de una reactividad afectiva, así como la esquizofrenia tiene un
componente de reactividad "esquizofrénica". Ello es indudablemente
falso, ya que la enfermedad maniacodepresiva tiene una base genuinamente
orgánica, lo que hace difícil adjudicar terminología y definiciones a la
nosología bipolar que sean propias de un medio externo, porque más allá de que
exista el estimulo externo que produce una "reactividad afectiva"
anormal, el sujeto de por sí reacciona de una determinada manera, continuando
la enfermedad con su curso. Por lo tanto, así exista una causa externa que
pueda provocar los episodios, esta se ve como un desencadenante, pues si es que
esta desaparece, la enfermedad permanece en el sujeto y continua su proceso
morboso independientemente de los factores externos.
En lo que respecta a la etiología, lo importante a
considerar es la personalidad pre-mórbida evaluándose un temperamento tendiente
a la tristeza, a la hiperactividad y al entusiasmo, con la posible alternancia
de estos estados. Según Kretschmer, las
personas quienes se encuentran mayormente sujetos a embarazosos vaivenes
afectivos son los sujetos con carácter ciclotímico, propio de una constitución
pícnica. Existe un fenómeno denominado sintónico, en el cual los polos de la
afectividad son dominantes pero con una estructura del carácter bien integrada,
es decir, estos pacientes sufren con quienes deben sufrir y se alegran con los
que se deben de alegrar.
Se ha visto que esta enfermedad es mayormente
diagnosticada en mujeres, y que en varones el único síntoma más frecuente y que
se hace manifiesto, pero que no es patognomónico de la enfermedad, es el
suicidio.
Los síntomas fundamentales de la Psicosis
maniacodepresiva son dos principalmente: la manía y la melancolía. A
continuación se describe ambas manifestaciones medulares de la enfermedad:
Síntomas
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Descripción
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Manía
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· Agitación, desenfreno de las tendencias
instintivas, consumo de sustancias toxicológicas en exceso, bulimia,
insomnio.
· Espontaneidad afectiva, aumento de la
excitabilidad caracterizada por la cólera, el odio y el espíritu querellante.
· Fuga de ideas, ideas sobrevaloradas y la
megalomanía
· Atomización de tiempo vivido
· Expresión alegre, juguetona, graciosa, ruidosa
y asertiva.
· En raras ocasiones hay presentación de estupor
maniaco, que contienen ilusiones, falsos reconocimientos, así como
anublamiento y desorientación de la conciencia
|
Melancolía
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·
Depresión vital con retardo psicomotor,
tristeza profunda.
·
Perversión del instinto de conservación,
relacionado con el suicidio o la automutilación, así como también falta del
apetito y del sueño.
·
Pensamiento inhibido, ideas de culpa,
autoacusación de faltas que no existen o engrandecidas, ideas delusivas de
pequeñez personal (micromanía), hipocondriacas, de condenación y de negación.
·
Inhibición del devenir subjetivo
·
Dificultad para tomar decisiones y la acción
·
Puede haber facies depresiva característica.
·
Rara vez se puede presentar un estupor
melancólico.
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Existen otros síntomas, como los considerados como
somáticos en donde el sujeto presenta pérdida de peso, constipación intestinal,
suspensión del periodo menstrual (en el caso de las mujeres) y eventualmente
ciertas afecciones cutáneas como el eczema.
Dentro de la psicosis maniacodepresiva existen
ciertas formas clínicas, algunas de estas formas atípicas especialmente se
presentan en edad avanzada.
Una de estas es la hipomanía, también llamada manía mitis, que consiste en un aumento
de la vivacidad espiritual, como lo menciona Don Honorio Delgado. En la
hipomanía, el proceso mental no está bien unificado, además de haber una
incapacidad para pensar de forma concordante y lógica, de generar operaciones
intelectuales precipitadas, inestabilidad de la atención y adulteración del
recuerdo. El sujeto hipomaniaco se siente más sano y más apto que nunca. Su
estado del ánimo oscila entre la alegría y la excitabilidad, predominando la
excitabilidad colérica, de forma insignificante en la mayoría de veces. El paciente
se encuentra constantemente hiperactivo, no da la menor muestra de cansancio, y
se encuentra entusiasta ante planes que no se pueden realizar.
Otra forma clínica es la depresión ligera o la melancholia mitis, que es de mucha
importancia inclusive para el facultativo que no ejerza la medicina mental. Los
individuos con depresión ligera se caracterizan por la presencia de ideas
sobrevaloradas de carácter hipocondriaco, aterrizando sobre la creencia de ser
enfermos somáticos. Delgado describe que estos enfermos tienen la percepción de
encontrarse débiles, con insomnio, alteraciones orgánicas con sintomatología
laxa y carácter difuso, vago; y el temor a volverse loco. A veces se les
confunde con hipocondriacos triviales, "neurasténicos" o "enfermos
psicosomáticos" tal y cual lo describe el maestro Delgado. Lo importante
es realizar una adecuada anamnesis y examen físico para determinar los síntomas
de dicha melancolía.
Dentro de las formas clínicas atípicas, las manías
se caracterizan por el predominio de la cólera y el mal humor, o por el estupor
con euforia, o por perturbaciones de la conciencia. Estos estados de manía
pueden ocurrir en los periodos de transición entre ambas fases o pueden ocurrir
como un evento aislado e independiente. Al igual que las formas atípicas de
manía, la melancolía presenta lo propio, ya sea por la falta de inhibición, por
la sustitución de tristeza por la angustia, por la alteración de la conciencia
del yo (melancolía anestésica), o al igual que la manía hay la presencia de la
perturbación de la conciencia. Cuando existen la presencia de alucinaciones y
delusiones, ello le da una característica de carácter paranoide, y cuando
existen síntomas psicomotores hay ciertos rasgos catatónicos. Ya para su época,
el maestro Delgado, adelantándose habilidosamente y ejerciendo el magisterio y
desplegando sabiduría, describiría lo que actualmente se conoce como trastorno
esquizoafectivo, que no es otra cosa que la combinación de síntomas esquizofrénicos
y afectivos de tipo maniacodepresivos, de presentación mixta. Ello se da en el
siguiente párrafo: "Los casos con
síntomas paranoides o catatónicos se deben las más veces a influencia
hereditaria de la esquizofrenia: se trata entonces de psicosis mixtas".
Además de las presentaciones típicas y atípicas del
cuadro, existe una forma rara de melancolía crónica, de tipo ansiosa, con
componentes delusivos, caracterizada por el Síndrome de Cotard. La presencia de
ideas sistematizadas de negación, periodos de expansión melancólica
(megalomelancolía), ideas sistematizadas nihilistas, condicionalidad
hipocondriaca, de inexistencia, son componentes que caracterizan un cuadro más
aislado de melancolía, que está asociado de alguna manera a una forma de
presentación clínica dentro de las psicosis maniacodepresivas.
En cuestión a la evolución y el pronóstico, ello es
un aspecto muy variable y hasta cierto punto particular. La duración de las
fases en general dura menos en la juventud que después de los 45 años. Muchas
veces, la melancolía es más duradera que la manía. Existen sujetos en donde
solamente se presentan estados melancólicos, o solamente estados maniacos, o
también existen sujetos que presentan estados alternantes de hipomanía y
melancolía. En relación al ritmo de las fases, según el profesor Delgado,
existen tres variedades:
- La forma alternante: Las fases de melancolía y manía son sucesivas e ininterrumpidas.
- La forma circular: se intercala un intervalo de normalidad entre una y otra de las fases opuestas de la psicosis.
- La forma doble: se intercala el intervalo de normalidad entre dos fases opuestas y sucesivas, como por ejemplo, manía - melancolía - intervalo - manía - melancolía, etc.
El pronóstico es difícil y hasta cierto punto
imposible de determinar dado que la evolución de estos casos es variable. Por
lo general las psicosis atípicas son las que peor pronóstico tienen. También se
considera que si la psicosis empezó con una fase maniaca, muy probablemente la
enfermedad tenga mal pronóstico. Las enfermedades cardiovasculares e infecciosas
empeoran el pronóstico de la psicosis, en especial de la melancolía. La
melancolía en si tiene efectos más serios en el pronóstico que la manía, ya que
son en estos estados donde se pierde la conservación de la vida propia,
manifestándose intentos suicidas y suicidios consumados en este tipo de
pacientes. El riesgo suicida aumenta, según las observaciones del maestro,
cuando más tarde comienza la psicosis y con la edad del sujeto. La prevención
de estos eventos es hasta cierto punto difícil, por lo que se sugiere
tratamiento y seguimiento del paciente para evitar que se cometan actos penosos
como aquellos que atentan contra la vida propia del individuo.
En cuestión al diagnostico, este se debe realizar
descartando evidentemente cualquier forma orgánica que podría producir dicha
condición nosológica. No existe examen de laboratorio fidedigno que pueda
demostrar ciegamente que un individuo pueda tener psicosis maniacodepresiva. La
herramienta fundamental para el diagnostico clínico es el encuentro con el paciente,
una buena anamnesis, y una examinación mental exhaustiva. Los exámenes
auxiliares son de extrema utilidad sobre todo para descartar cualquier otro
problema adicional o comorbido que pueda estar alterando el derrotero
diagnostico de la enfermedad. La esquizofrenia incipiente y atípica, según el
profesor Delgado, plantea problemas de gran calibre. Pero, el estudio exquisito
de la psicopatología y los síntomas fundamentales de cada psicosis, ayudan al
facultativo a precisar el diagnostico. Se debe atender principalmente a la
naturaleza del desorden afectivo, a la conciencia del tiempo y al mundo
subjetivo del enfermo, así como también el reconocimiento cuidadoso de todos
los aspectos caracterológicos del sujeto, para poder obtener el esclarecimiento
adecuado del caso.
Existen ciertos problemas con el diagnostico
diferencial entre psicosis maniacodepresiva y las psicosis degenerativas, la
depresión ansiosa idiopática y la distimia endo-reactiva. En relación a las
psicosis degenerativas autóctonas o también llamadas las psicosis degenerativas
de Schröder, estas son presentaciones raras de psicosis que como sintomatología
principal existen diversos estados de anublamiento de la conciencia, depresión
perpleja, síndrome hiperquinetico, depresión con despersonalización, estados
paranoides alucinatorios, agitaciones fantásticas y síndrome compulsivo.
Otra variedad de psicosis, es la depresión ansiosa
idiopática descrita por Leonhard. Aquí está presente más que nada la angustia,
y eventualmente existe la presencia de alucinaciones. Puede permanecer durante
muchos años, pero también desaparecer espontáneamente.
Finalmente la distimia endo-reactiva, es una
enfermedad relativamente frecuente sobretodo en individuos con personalidad
asténica. Ciertas influencias externas son la que motivan los cuadros morbosos
de dicha enfermedad. El síntoma más probable y predominante es la hipocondría,
con desregularidades vegetativas, carecen las ideas de culpa y hay la presencia
de conciencia de enfermedad. No responden muy bien a la psicoterapia ni mucho
menos a la terapia por electrochoque como la melancolía responde.
Según el maestro Delgado, si bien es cierto es
importante realizar el diagnostico diferencial entre estas psicosis y la
psicosis maniacodepresiva, en cuestión al tratamiento no es de suma relevancia
la diferenciación dado que se ha visto que se puede emplear la misma
terapéutica en estos pacientes.
El tratamiento ha variado en los últimos años.
Anteriormente se empleaba electrochoque para los estados melancólicos, e
incluso se ampliaba para los estados maniacos. A la actualidad, la
psicofarmacología ha reemplazado parcialmente la terapia por electrochoque, que
no ha dejado de estar vigente debido a la significancia estadística que tiene
para el tratamiento de estados melancólicos de cualquier enfermedad en donde se
presenten. Los fármacos que se emplean a menudo son los estabilizadores del
ánimo, que son sustancias que generan equilibrio en aquel estado del ánimo
ondulante e inestable. Se emplean sustancias como la Quetiapina (antipsicotico
atípico), el Valproato sódico (anticonvulsivante), el carbonato de litio, el
topiramato y la lamotrigina (ambos fármacos, anticonvulsivantes). Por lo
general, los médicos prefieren el uso de un antipsicotico atípico y un
estabilizador del ánimo como parte del tratamiento. No se recomienda el uso
único de antidepresivos, dado que puede generar un efecto de rebote en el
paciente con dicho trastorno.
