¡Feliz Navidad y un prospero año nuevo 2013!

¡Feliz Navidad!

A todos los lectores y seguidores de este blog inspirado en algunos escritos de Honorio Delgado, les deseo una Feliz Navidad y un prospero año nuevo 2013!

Muchas Gracias por su elección y espero que haya sido de su agrado esta pagina llena de escritos de espiritu Psicopatologico del Maestro Honorio Delgado Espinosa.

Bruno Pedraz Petrozzi
Escritor Principal - "Dialogos con Honorio Delgado"

Sobre las Dificultades y Limitaciones de la Psicopatología

Es bien conocido que en todo método humano siempre existen falencias, limitaciones, dificultades en su uso y aplicación, que hacen advertir al facultativo sobre la importancia del conocimiento diestro de la disciplina de tal manera que estas falencias no repercutan en el análisis y la exploración del mismo con sus pacientes.

Sobretodo, el alma humana y la mente son sin duda alguna elementos que portan en su esencia complejidad de manera cuasi categórica, que debe ser vista no como una tara difícil de llevar sino como parte de la comprensión de la estructura, el dinamismo y la formación del alma y de sus elementos que la conforman.

Es así como es que el maestro Delgado considera un apartado de “Dificultades y Limitaciones” de la Psicopatología, ya que la misma debe ser estudiada y aplicada con un criterio de comprensión y asombro hacia la estructura anímica anormal del individuo.

Se comienza diciendo que es de suma importancia tomar a las manifestaciones del alma con suma precaución, siguiendo un determinado orden. El maestro aclara existe cierta importancia en las interacciones sociales, el conocimiento de la cultura y la historia, y en ejercicio profesional; de manera que estos elementos los considera importantes para poder tener la capacidad de penetrar el alma ajena. Es lógico pues, para poder comprender a las anormalidades anímicas del ser humano, es importante comprender como se relaciona, como es su entorno y como se desarrollo su entorno para poder ingresar en el mundo ajeno. Y que mejor forma de conocerlo, si no es experimentando aquello desde uno mismo. Evidente pues, que se debe agregar a todo esto el ejercicio de la profesión, puesto que para el psicopatólogo es de suma importancia no solo vincularse con el mundo (como antes mencionado) sino ejercer la ciencia que permite el estudio de las anormalidades vinculadas con el ser anímico del hombre.

Como dijo el maestro Delgado, todos estos elementos no son suficientes. Es importante sin lugar a dudas la actitud y los procedimientos especiales.

Hay veces en las que la mente ajena se nos presenta de forma compleja, tal es así que la complejidad de su presentación enmascara a nuestra comprensión. Por lo tanto, es importante considerar de forma medular no solo al vinculo que se tiene con la persona y la relación que se forma con la misma, sino también considerar en el caso del individuo anormal aquello que lo divorcia de la normalidad y que es conocimiento fundamental de la psicopatología, partiendo de la definición de estudio de la misma.  Muchas veces, el sujeto no es consciente de su normalidad por lo que la misma, como señala el maestro Delgado, anda enlazada con la mente normal por lo que resulta hasta a veces difícil poder diferenciar elementos anormales de normales en diferentes esferas del paciente.

Por lo tanto es importante, como señala don Honorio Delgado, enfrentar a la persona con naturalidad, sin hacer que esta inhiba sus manifestaciones, por más descabelladas o extrañas que sean. Hay que presentarse frente al paciente como una persona capaz de poder escucharlo o escucharla, brindar confianza, siendo indiferentes a nuestras interpretaciones, atribuciones, etiquetas, suposiciones o a nuestros juicios, sino dejando que el mismo paciente busque expresarse y liberar aquellos elementos que consciente como no, lo aquejan de tal manera que hasta una consulta ha querido buscar.

No es posible, según el maestro Delgado, que la información directa obtenida sea objetiva o que hable por si sola. Lo que si puede existir, es que partiendo de cierta información dada, se construya algo solido a partir de criticas y consideraciones, que son importantes para Honorio Delgado en la formación de “un conocimiento verdadero”.

Es a partir de estos elementos del conocimiento, que Honorio Delgado establece la temática de los prejuicios como principal elemento limitante al “conocimiento verdadero”. Estos elementos no son más que falacias o afirmaciones laxas sobre la realidad psicopatológica del fenómeno ocurrido en el paciente.

Uno de los prejuicios más característicos del pensamiento científico – medico es, como el maestro lo denomina, el prejuicio anatomofisiológico. Este consiste en que el medico, por naturaleza, tiende a explicar las manifestaciones mentales en términos de patología cerebral, tal como lo señala don Honorio, muchas veces adjudicando “lugares imaginarios” a elementos que muchas veces se denominan “científicos” cuando en realidad las localizaciones cerebrales corresponden a funciones psicosensoriales y psicomotrices, tal como lo señala el maestro Delgado. Las funciones psicológicas no gozan aun de este privilegio, aunque se deba admitir que actualmente se hacen esfuerzos para poder obtener información acerca de la localización de la conciencia, y de otros elementos espirituales.

Es cierto, pues existen ciertas lesiones cerebrales que producen ciertas alteraciones de la conciencia, del humor o de la percepción. Como también existen determinadas lesiones que no producen ninguna lesión, o existen trastornos del animo (por ejemplo) que muchas veces no presentan anatomía patológica correspondiente. Es todavía un enigma, como lo señala Delgado citando al neurólogo Müller, la comprensión del sistema nervioso a la totalidad por más que se avance en nuestros días a un ritmo casi veloz en la comprensión del mismo.

El prejuicio elementalista recae principalmente en atribuir los desordenes a “combinaciones irregulares de unidades fundamentales”. En este prejuicio, no existe lo psíquico, sino es producto de la acción refleja. Estos reflejos corresponden a ciertos elementos mecánicos, como es el caso de los reflejos condicionados propuestos por Pavlov, como lo propone Delgado. Estos reflejos tienen la característica de ser perfectamente determinados, y que según Honorio Delgado, tienen un cuerpo puramente fisiológico no psicológico. Por lo tanto, la vida psíquica no es más que una combinación de estos reflejos, lo cual convierte al entendimiento de la misma en una mecánica más que en algo moldeable, como naturalmente se presenta la psiquis.

Otro de los prejuicios, el prejuicio simplificador, es quizás uno de los que más ocurren a diario, y es el hecho de atribuir determinadas clases de fenómenos (que se consideran esenciales) a una variedad amplia de fenómenos y manifestaciones psicopatológicas. En pocas palabras es sobrevalorar un grupo de síntomas o manifestaciones clínicas por encima de una realidad psicopatológica rica y abundante en expresiones y formas que podrían explicar incluso mejor el cuadro del sujeto. Como señala el maestro Delgado, “De este modo se toma como perturbación lo que no es más que un hecho concomitante o sintomático de la perturbación”.

Finalmente, el prejuicio diagnostico y tipológico, que es el afán por los diagnósticos, por la síntesis caracterológica, o por las “etiquetas”. Las consecuencias son principalmente  empobrecimiento y nulidad de los resultados obtenidos. Lo que existe en estos tipos de errores es una pobre descripción, hasta a veces si es que existe esta descripción es sencilla. La existencia de una simpleza en la descripción y el solo interés en el diagnostico, es finalmente lo que lleva a representar el análisis de forma simple semi-individual y semi-general, como lo señala el maestro Delgado. Se pierde la riqueza y la diferenciación, la variedad individual, cayendo finalmente en un esquema taxonómico, donde lo único que importa es el diagnostico y se pone poco énfasis en la importancia que radica la descripción única de los síntomas en el individuo.

En conclusión, es de importancia conocer las principales limitaciones y dificultades que presenta la psicopatología, ya que permite poder dar un horizonte y una orientación correcta al momento del encuentro médico – psicoterapéutico, de tal forma que se evita cualquier tipo de prejuicio y se presta una severa atención a la complejidad del alma humana en especial a la anormalidad alojada por el sujeto.

Finalmente, voy a terminar con una frase que cita el maestro Delgado de un neurólogo, el Dr. L.R. Müller, que recae en la importancia de la complejidad de la mente a partir del conocimiento del sistema nervioso: "Es menester recalcar con toda decisión que no se puede limitar el mundo del pensamiento a sitios especiales y determinados de la corteza cerebral. Debemos confesar abiertamente que carecemos hasta de la menor noción acerca de los procesos del sistema nervioso que sirven de base al pensamiento, a la memoria y a la voluntad; no sabemos siquiera hasta qué punto participan en ellos los estratos de la corteza cerebral y sus células. Desconocemos, y temo que también desconoceremos".

Sobre la Tarea del Psicopatólogo

Es importante, primero comprender la definición de la Psicopatología según el maestro Delgado antes de hacer una aproximación a la tarea del psicopatólogo frente al escenario clínico.

El maestro Delgado entiende a la psicopatología como un conjunto ordenado y sistematizado de conocimientos relacionado con las anormalidades de toda la vida mental, en todos sus aspectos, en todas sus causas y en todas sus consecuencias como también en los métodos empleados para el propósito de la psicopatología.

Ahora bien, el psicopatólogo es aquella persona que mediante el ejercicio clínico, ya sea de manera intencionada o inconsciente (por la pericia o la automaticidad del método), aplica la definición día a día de dicha ciencia para la examinación y comprensión de la complejidad de la vida anímica. Generalmente, esta definición conlleva a ciertas labores que el psicopatólogo realiza de tal manera que puede retroalimentar la información acerca de la persona y de su situación actual. Esta tarea, muchas veces cuestionada por espíritus cientificistas que obnubilan la visión integrada del hombre y la reducen al campo de los fenómenos externos (es decir a la externalización), se da en muchas situaciones de manera subjetiva e intuitiva. Esto debido a que, no se trata solo de un componente orgánico, sino también de un componente anímico, el cual tanto el paciente (en su contexto) como el médico son conscientes y capaces de darse cuenta de ello.

Entonces, es así como la información y los datos se obtienen por la persona. Evidente pues, que cuanto mayor sea la pericia para poder penetrar en la mente del sujeto y cuanto mejor sea la comunicación entre ambos, se podrá realizar una buena exploración psicopatológica. Ello es muchas veces difícil, hasta imposible, dado que a veces el sujeto no es consciente de su dolencia o de la enfermedad, u ocurre que el sujeto no puede poner de manera clara y precisa ciertos datos de la enfermedad ya sea por la misma anormalidad de la mente que lo aqueja, o por el hecho de que se sitúa como un objeto de búsqueda más que un paciente que busca la escucha activa del facultativo.

Es en estos casos donde se puede ignorar el síntoma o la exploración, o también se puede abrir el paso a un método que el maestro denomina Aprehensión Instintiva. La Aprehensión Instintiva consta de un acto médico por el cual el psicopatólogo estimula la vida anímica en las expresiones de la persona a examinar o en ultima instancia experimenta una especie de reflejo de lo que la otra persona se encuentra viviendo en carne propia.

Es cierto pues, no se puede negar el hecho de que exista cierta incertidumbre en este método, pero muchas veces es incluso definitorio y certero. El hecho de la incertidumbre, como afirmaría Don Honorio, es probablemente debido a la diversidad de opiniones acerca de “el valor y de la índole de tal clase de intuición”.

Es preciso señalar que para Don Honorio existen diferentes tipos de psicopatologos o facultativos que participan de manera distinta a la del modelo expuesto. Esto podemos clasificarlo de la siguiente manera:

1.     Hay facultativos los cuales es efectiva la participación “inmediata” en el yo ajeno.

2.     Hay ciertos facultativos que partiendo de ciertos datos alcanzables dibujan esquemas imaginarios de lo que ocurre en la vida anímica del sujeto.

3.     Hay otros facultativos, que a diferencia de los primeros dos, consideran las posibilidades y organizan su examinación de forma racional, estableciendo analogías con lo antes aprendido.

4.     Finalmente existen facultativos que, según el maestro, son incapaces de lograr ninguna penetración en la vida anímica del sujeto.

Se podría considerar, como lo diría el maestro Delgado, que en el ejercicio de la practica tan larga de calar en el mundo de la otra persona con conflictos y anormalidades, es que uno va entrenándose en la materia psicopatológica.

Es relevante aclarar que el psicopatólogo no se basa en tan solo la intuición para realizar tan dicha tarea. Dispone de ciertos medios, que aparte de la intuición, son de suma importancia para la labor de dicho facultativo.

Ciertos investigadores, como aclara el maestro, son capaces de poder organizar su búsqueda de manera que se puedan obtener datos sobre la experiencia y la vivencia de las anormalidades del sujeto, de que naturaleza son, a que categoría pertenecen, que funciones están alterando, que relaciones tiene el contenido y la estructura anormal con el contenido y la estructura normal del resto de la mentalidad y la integridad del sujeto. Muchas veces, esto es difícil, ya que como antes señalado los pacientes viven la anormalidad como si fuese algo completamente normal sin percatarse o entender realmente el fenómeno. En cambio, el psicopatólogo impedido por el hecho de no poder experimentar a ciencia cierta lo que ocurre en el paciente, es capaz de pensar acerca del fenómeno, de considerarlo metódicamente y muchas veces ahondando en el problema del paciente; embarcándose probablemente en incertidumbre, que para el investigador (según el maestro) no será el “menor incentivo” de su dedicación al ahondamiento de los problemas de la existencia humana, haciendo énfasis sobre todo mas que en la regularidad de sus manifestaciones, en los desordenes de la misma.

Lo ideal en la psicopatología es hallar a una persona con determinada anormalidad que manifiesta, según el profesor Delgado, un espíritu rico y una personalidad diferenciada, inteligencia, sensibilidad y culto, que sea capaz de poder comunicar la diversidad de los matices en la vida anímica propia. Aunque genial para el psicopatólogo el hecho de hallar este tipo de pacientes, es sin duda alguna difícil encontrar pacientes con dichas características en una consulta común.

Ahora bien, surge la pregunta: ¿Cuál es el orden entonces del estudio psicopatológico? La respuesta depende de cada persona (facultativo) y del sujeto, en el cual se aplica la psicopatología. En lo cotidiano, cada quien tiene su manera de “escrutar al prójimo” y llegar a determinadas conclusiones de lo que es para interés del facultativo. Hay que tener en cuenta los métodos especiales en este derrotero, sin que esto signifique aplicarlos de forma sistemática sino más bien aplicarlos cuando sean convenientes y de acuerdo a las circunstancias.

Los datos y toda la información brindada, finalmente, se organizan, se sistematizan y se analizan de tal forma que se comprende mejor a la anormalidad visualizándola por etapas sin desmenuzarla del conjunto de la mente. Aunque, existen ciertos analistas (p.ej, Amiel, a quien el maestro cita) que consideran que es mejor considerar al sujeto desde un inicio como un conjunto, para luego separarlo por sus “partes”.

Finalmente aclarar que en la psicopatología la verdad absoluta es un ideal, donde lo más real se aproxima a un panorama de posibilidades abiertas e ilimitadas, y que la misma psicopatología no debe mostrar rigidez en su método, ni ser mucho menos un sistema esquemático con validez absoluta, como cierra el argumento el maestro.

Sobre la Histeria

La histeria. Y es que es uno de los síndromes más famosos del siglo XIX, además de ser también uno de los síndromes que se ha tratado de describir a lo largo de su descubrimiento y su estudio en la Europa Victoriana.

Para hacer una introducción antes de ingresar a la descripción “delgadiana” que nos compete, debemos remontarnos hacia la época en que se estudio la enfermedad, es decir pongan sus mentes en el siglo XIX, en el famoso hospital “Salpêtrière”. El profesor Charcot ya impartía clases acerca de las características neurológicas más atractivas de la histeria, o al menos el termino “atractivo” esta mejor relacionado con lo que el encontró como atractivo para aquella época. Muchos de sus discípulos, recordando aquel cuadro de la famosa histérica “Blanche (Marie) Wittman”, observaron como es que el profesor describió y enfatizo la histeria, en conjunto con sus cuadros psicógenos y epileptiformes, catatoniformes y hasta incluso variantes ya que en muchos casos este cuadro sindromico incluyó una serie de síntomas mentales de muchas enfermedades.

Uno de los seguidores de Charcot, el profesor Sigmund Freud, el conocemos todos como el estudioso del inconsciente e inventor del psicoanálisis; se interesó por el estudio de la histeria publicando una serie de casos donde observó características peculiares psicopatológicas que, bajo la interpretación y lenguaje psicoanalítico del profesor, fueron de gran relevancia como inicio de la descripción de la enfermedad. Freud, además de caracterizar la enfermedad, se interesó en el hipnotismo empleado por su maestro, el profesor Breuer. Esta técnica no solo fue atractiva para él, sino que también cuestionó su método, tratando de buscar alguna manera de poder llegar al inconsciente de las personas (en especial de sus pacientes histéricas) sin tener que emplear la hipnosis. Fue así, como Freud describió el uso de las asociaciones libres y el psicoanálisis como una forma de “hipnosis” despierta, para poder escrudiñar en la vida anímica del paciente, tal como lo señala el maestro Delgado en su descripción del psicoanálisis.

Fue importante, iniciar con un recuento histórico para poder situar al lector e ingresar en la descripción psicopatológica de la enfermedad histérica. Primero, la histeria proviene del vocablo griego hystera, que significa útero. Se empleó el nombre debido a que la enfermedad en primera instancia fue descrita en mujeres, dado a que las mujeres de la época fueron la que prevalecían de dicho mal. Esta enfermedad se caracteriza, como lo señala el maestro Delgado, por las manifestaciones generadas que son en su mayoría causadas por un “influjo psíquico”. Estos influjos se presentan como crisis agudas, y los estados de estas crisis son pasajeros o a veces crónicos con síntomas que el maestro los describe como “psicoplásticos y bioplásticos de carácter primitivo”. Todo esto se le suma además, que las histéricas (o histéricos también) tienen una característica peculiar: la sugestión. Además de la sugestión, agregar también que ciertos eventos o conflictos pueden también resultar intolerantes o insoportables para el sujeto; como también podrían generar fuertes impresiones en el mismo.

Una característica adicional a la histeria, es que sus síntomas son, al igual que las crisis, de carácter plástico, ya que se observan estos rasgos plásticos no solo en las expresiones mímicas y faciales, sino también en los cambios fisiológicos sujetos a las emociones fuertes.

La constitución corporal de una histeria es por lo general cargada de infantilismo, de displasias o hipoplasias de ciertos órganos, y como órgano principal displasico (o hipoplasico) en el caso descrito para las mujeres es el órgano genital femenino. Hay presencia además de debilidad funcional central y periférica del sistema nervioso, tal y cual lo señala el profesor Delgado.

La personalidad pre-mórbida más frecuente es la de tipo asténico. Las características clásicas de la histeria, tales como la sugestión y el influjo anormal de emociones; probablemente tengan su origen en la infancia. Citando una frase de Kretschmer, el maestro Delgado pone en claro la descripción de la personalidad diciendo: “El histérico se carga con combustible afectivo que debe mantener en marcha su maquina de reflejos” .

Se observa además que el sexo predispuesto a esta patología es el sexo femenino. Los motivos o los factores externos por los cuales la enfermedad se manifiesta son por lo general factores psicológicos categóricos en la vida anímica del paciente. Ciertas causas somáticas, como ciertas enfermedades infecciosas o causas orgánicas pueden influenciar también en los motivos de inicio de la enfermedad. Ciertas fragilidades orgánicas, pueden predisponer al inicio de este tipo de neurosis. En contra de los psicoanalistas doctrinarios, el profesor Delgado asegura que la cuestión genital no interviene en la génesis (en el inicio) ni en la desaparición (final) de las reacciones histéricas; demostrándolo con las experiencias de la guerra y las reacciones que genera dichas experiencias con relación a la vida en si.

Con relación a la sintomatología, la histeria se le conoce como la “Imitadora” de todos los cuadros clínicos. Generalmente, se observa en la histeria, crisis convulsivas, síntomas motores, síntomas sensoriales, síntomas somáticos y síntomas mentales.

Dentro de los síntomas motores, se describe, la parálisis. Esta parálisis puede ser de tipo fláccida o con contractura, con localización variable, con afección mayormente a los músculos proximales. Se conservan los reflejos, tanto aumentados como disminuidos. En algunos casos, hay producción de atrofia no prolongada, sin involucrar la constitución tisular del musculo atrofiado. Por lo general las manifestaciones concomitantes al cuadro paralitico histérico, están relacionados y se parecen mucho a los producidos por lesiones orgánicas cerebrales.

Dentro de los síntomas sensoriales, la afección se encuentra en la sensibilidad general y en los sentidos especiales. En este caso, puede haber presencia de anormalidades de la percepción, relacionadas con intensidad, como es el caso de hiperestesias o analgesias (por ejemplo), localizadas en una o más partes del cuerpo, hay reducción del campo visual, presencia de alucinaciones negativas (“desaparición de la imagen percibida por la vista” característica del histérico), presencia de sordera, anosmia psicógena, etc. Las anestesias en el histérico, según el maestro Delgado, están definidas en áreas perfectamente circunscritas. Además, muchos de los desordenes de la sensibilidad presentes en la histeria son, como los describe Don Honorio Delgado, como caprichosos y selectivos. Además, siguiendo al maestro, se ha insistido mucho en que las alteraciones sensoriales no obedecen a ninguna lesión de alguna rama o vía nerviosa.

Los síntomas somáticos más típicos según el maestro son: sensación de globo en el esófago, hipo, aerofagia, vómito, diarrea, colitis mucomembranosa, opresión respiratoria, palpitaciones, dermografismo, y otras irregularidades vasomotrices, edemas, ampollas, hemorragias y fiebre.

Finalmente dentro de los síntomas mentales, el más característico es la amnesia psicógena. Tambien se encuentran las crisis emotivas (ya sea con risa o con llanto incontenibles o espasmódicos), la exaltación de la fantasía erótica, anorexia, agitación, cólera, exaltación erótica o mística, mitomanía, perturbaciones de la conciencia (como estrechamiento de la misma), especialmente se da en estado hipnoide, delirio y estado crepuscular, fugas disociativas, alteraciones de la conciencia del yo (posesión, desdoblamiento del yo, personalidad múltiple) y Pseudo-demencia que involucra muchas veces un puerilismo característico.

Dentro del diagnostico, es importante incluir una historia biográfica completa y objetiva, con un detallado examen mental y neurológico. Esto es relevante sobretodo en pacientes oligosintomaticos, ya que síntomas histéricos se pueden presentar también en personas con trastornos orgánico – cerebrales, y en la semiogenesis de diversas enfermedades mentales podría incluso aparecer este síndrome como “genuinamente psicógeno” o “simbólico”. En el caso de epilepsia, exámenes auxiliares como EEG, deben prestarse para poder realizar el diagnostico de manera adecuada.

El componente sugestivo, tanto como la variabilidad de los síntomas, son características importantes a resaltar en el cuadro histérico. La simulación es un obstáculo para el diagnostico diferencial, pues en realidad existen “todos los grados intermedios entre la histeria y la simulación voluntaria del hombre normal y mayormente del hombre con personalidad anormal”.

En el caso del pronostico, depende de dos factores:

1.     De la entidad de la predisposición constitucional, es decir de cuan grave es la personalidad anormal del sujeto.

2.     De las condiciones del ambiente en la que vive el sujeto.

Los síntomas motores, los ataques, la perturbación de la conciencia y en general los estados agudos son los más curables de la histeria. Mientras que los síntomas psíquicos y el estado de animo son los más resistentes y tienden a ser crónicos.

En el caso de los niños, la curación de los accidentes y la mejora de la actitud, según el maestro, son de mejor pronostico y mejoran más que los adultos. Con la edad, pueden mejorar los síntomas y la propensión a recaídas. Sin embargo, hay secuelas definitivas como la neuritis, la anquilosis y la caquexia. El mal, según el maestro Delgado, se vuelve casi incurable cuando pasan más de tres años. Ciertos casos se presentan, según la experiencia clínica del maestro, como casos por desnutrición mortal por anorexia, y agotamiento por agitación violenta. En el caso del suicidio, es muy raro la consumación del acto suicida pero si el intento es muy frecuente, incluso para llamar la atención.

Finalmente, la descripción del tratamiento, si bien hay elementos en desuso no cabe la importancia de describirlo como tal. El principal de todos los tratamientos en la histeria es la psicoterapia, para Honorio Delgado. En el caso de estados agudos, el maestro describe que lo mejor para estos casos es aislarlos, o aplicar electroplexias o electronarcosis. Generalmente, las narcosis breves (como lo señala el profesor Delgado), son eficaces frente a los accidentes histéricos.

Fármacos que empleó el maestro para el tratamiento, principalmente la Cloropromazina y antipsicóticos clásicos. Pero en general, y finalmente para concluir el tema, el tratamiento debe incluir el organismo del sujeto, en este caso no solo debe incluir el aspecto psicológico sino también el aspecto somático que en el caso de las histéricas incluiría una evaluación endocrinológica y ginecológica, como también una inspección neurológica.  

Sobre las Anormalidades de la Conciencia

En este capitulo del curso de Psiquiatría, el maestro Honorio Delgado, hace mención a las Anormalidades de la Conciencia vinculándolo con las perturbaciones de la conciencia y su relación con la desorientación.

Focalizando al lector en lo normal, lo primero que hay que tener en cuenta es la orientación. La orientación está vinculada con las tendencias instintivas, la percepción, la memoria, la atención y la inteligencia. Ello también envuelve a la conciencia, definiéndola en términos coloquiales como la capacidad del individuo de vincularse con la realidad; con todos los elementos que ella involucra.

Por lo tanto, todo aquello que impida aprehender los datos objetivos e incorporarlos en la mismidad, sobretodo en la persona, es causa de desorientación.

Los estados de conciencia tienen tres formas de desorientación, que según el maestro las clasifica como: la apática (falta de actividad instinto-afectiva), la amnésica (falta de actividad de la memoria) y la delusional (falta de la actividad del juicio). Además comprender que la desorientación puede ocurrir en tiempo, en espacio y en persona. En caso de la persona, esta puede ocurrir con el Yo o con los demás. 

En consecuencia, se clasifican las anormalidades de la conciencia como: estrechamiento, entorpecimiento y anublamiento de la conciencia.

En el caso del estrechamiento anormal de la conciencia, esta consiste en una reducción en todo sentido del campo de la conciencia, haciendo que el foco de la conciencia abarque un contenido apreciablemente menor que el normal, y este foco es seleccionado de forma sistemática. Ello refiere que el individuo “escoge” ciertas cosas de la realidad actual y de la experiencia que adquiere, tal y como lo dice don Honorio Delgado , y hace abstracción de otras. En algunos casos puede constar de una reducción simplificadora y en otros casos el contenido de la conciencia se puede ver adulterado ya sea por juicios o percepciones engañosas. En estos individuos, es como “vivir un teatro”. De alguna manera, el sujeto selecciona lo que “quiere” vivir de la realidad y experiencia actual, descartando al resto. Por lo tanto, mencionar que el sujeto “estrecha” la realidad a partir de esta anormalidad. Estos desordenes son típicos de los estados hipnóticos y principalmente de la histeria. Tambien está presente en pacientes que han tenido fuertes estados emocionales, como por ejemplo un susto. Tambien puede ocurrir en pacientes con enfermedades orgánico – cerebrales.

En el caso del entorpecimiento de la conciencia, esta se caracteriza por la disminución o la perdida de la lucidez y la vigilia. En estos casos, el paciente entorpecido tiene la dificultad de aprehender (y solo con esfuerzo) los elementos de la realidad objetiva y si lo logra capturar es difícil de poderlo mantener y conformar la estructura en el interior de la mente. Al momento de la examinación, es complicado de que el paciente muchas veces entienda lo que se le pregunta, y cuando lo comprende olvida lo que logró comprender. Los sentimientos en estos pacientes, se muestran también sin diferenciación o no se manifiestan, según el maestro. No obstante, algunos enfermos expresan sentimientos que son incompletos, como una “euforia vacía” o un “débil malhumor”. En estos pacientes la acción voluntaria es nula.

La duración del paciente entorpecido es variable, y por lo tanto no se puede predecir a ciencia cierta cuando es que el sujeto dejaría de estar en un estado anormal de la conciencia. Cuando los pacientes tienen cortos periodos de entorpecimiento, se puede sospechar de una epilepsia o estados de ausencia. Sin embargo, cuando los periodos son largos, se puede sospechar en daños cerebrales graves, enfermedades que dañen al cerebro, como también estados de histeria.

El grado superlativo del entorpecimiento es el coma. El menor de todos, el embotamiento. Entre el embotamiento y el coma, se encuentran una serie de grados de entorpecimiento que son (en orden creciente): somnolencia y sopor. En estos casos (de somnolencia y sopor) los estímulos sensoriales fuertes y muy fuertes pueden provocar una reacción del individuo.

La conciencia puede verse entorpecida por otras patologías como tumores, meningitis, uremia, diabetes, la extirpación de las glándulas paratiroides, entre otras patologías.

En el caso del anublamiento de la conciencia, este se considera como un déficit de fondo, una perturbación productiva, o como diría el maestro, cuando los actos de aprehensión de la realidad no solo se debilitan o se anulan, sino que son sustituidos por fenómenos más o menos vivos e incoherentes; siendo desnaturalizado por un contenido adventicio.

Estos contenidos “adventicios”, foráneos en todo sentido, consisten en pseudopercepciones (estructuradas o inconexas) que terminan mezclando lo incongruente con lo real, haciendo que el paciente tenga la sensación fantástica de la realidad, o de manera coloquial, como si “estuviese soñando”. Esto ocurre por lo general en personas que presentan cierto cansancio, personas con emociones fuertes, o incluso en un extremo se encuentran personas agitadas. La memoria de fijación en este caso se encuentra defectuosa, sobre todo en ciertas especies de anublamiento, caracterizadas por la amnesia subsecuente, según señala el maestro Delgado.

Un paciente en estado oniroide, vive en un mundo de fantasía. El individuo nublado, vive en sus ilusiones, mayormente de forma pasiva, y estos momentos de pasividad (incluyendo los contenidos) puede recordarlos después.

Un paciente embriagado, tiene un ligero entorpecimiento y su actividad psíquica alterada, es decir se encuentra alterado del animo, la imaginación y locuacidad se encuentran fuera de sus carriles. Hay presencia de fuga de ideas. Por lo general, el ebrio se siente transportado a un mundo peregrino, que según el maestro, es libre y dueño de la situación. Por lo tanto, el paciente ebrio está desinhibido. Estas situaciones son bien conocidas por ser producidas por sustancias toxicas, que involucran a la toxicomanía y psicosis alcohólicas, tema de gran interés en la segunda parte del Curso de Psiquiatría.

Un paciente en estado crepuscular, es un paciente que conserva la coherencia y que por lo tanto a simple vista no parecen estar alterados. Sin embargo, cuando se establece la relación con el sujeto, se observa limitaciones en las ideas, desconectadas hasta cierto punto de la vida psíquica, tal como lo señala don Honorio Delgado. Estos pacientes pueden cometer ciertos actos excesivos, hasta cierto punto inmorales, y al momento de cometerlos, los pacientes lucen lucidos, pero en la exploración responden a cierto “sonambulismo”. Citando a Kleist, el maestro menciona varios tipos de estados crepusculares como son: el estado alucinatorio, agitado y perplejo, el psicomotor y el estado dominado por las ideas de referencia. Muy rara vez, este estado es puro, es decir es difícil de hallar un paciente con un estado crepuscular único. Estos pacientes se encuentran crepusculares adjuntos a otra patología. Estos estados pueden durar de minutos a semanas y generalmente se presentan en patologías como la histeria o las epilepsias.

En el paciente con delirio, hay un anublamiento de la conciencia de tomar en cuenta, que involucra intranquilidad, desenfreno con los sentimientos, inestabilidad emocional y fantasías profusas. Hay la presencia de alucinaciones como de ilusiones. El delirante es participe de las escenas que produce la mente, de manera que el mismo es incapaz de poder impedir que estas escenas dejen de ocurrir. Ello incluso podría poner en riesgo la vida del paciente con delirio. A diferencia de otros tipos de anublamiento de la conciencia, el delirio si deja amnesia. Según la naturaleza del delirio, el maestro lo clasifica en: delirio prodrómico (inicial), delirio de defervescencia, delirio de colapso, delirio por inanición, delirio asténico, delirio tremens (o delirium tremens). Existe una forma de delirio, denominada delirio profesional, donde el individuo se sitúa en el trabajo o en su oficio. Los estados febriles, son también causa de delirio, como también los eventos post-operatorios en ciertos pacientes hospitalizados. Generalmente, esta temática psicopatológica se encuentra mejor detallada en el área de la psiquiatría de enlace, donde el vinculo con la hospitalización y la patología mental es tema de interés y de investigación en el médico.

En el caso de la alucinosis aguda, también involucra una cierta anormalidad de la conciencia, que puede parecer lucida, de escasa desorientación, en el que existen alucinaciones principalmente auditivas. Hay presencia de ideas de referencia, que esbozan un estado persecutorio, con angustia y nerviosismo característico.

Finalmente mencionar, la escuela francesa llaman confusión mental lo que los alemanes denominan amencia. Este concepto se define como un anublamiento de la conciencia que engloba un pensamiento embrollado (lleno de ideas inconexas que a la simple audición es incoherente), perplejidad, ilusiones y alucinaciones, y estado afectivo inestable. En este caso, el anublamiento y la desorientación no son profundos y pueden variar; pero lo que si es clásico es la incoherencia. Esta se caracteriza por juicios falsos y fragmentarios. El estado de animo en estos pacientes es excitable, inquieto y con tendencia al llanto. La expresión es locuaz, es decir el paciente característico desea hablar de forma profusa, sin caer en el vicio de entender que necesariamente ello involucra fuga de ideas. Otra característica importante y distintiva es el caso de la perplejidad que el paciente posee al no poderse acercar a la realidad. En estos casos, los sujetos con amencia, solo poseen recuerdos de lo que han vivido, e incluso el sujeto recuerda impresiones aisladas, sin la capacidad de poder recordar toda la eventualidad. Este tipo de confusiones se observan en las mismas patologías que presentan delirio, mayormente (según el maestro) se presentan en psicosis sintomáticas.

Sobre las Anormalidades de la Percepción

En su libro, “Curso de Psiquiatría”, el maestro Honorio Delgado hace una descripción muy fina sobre las anormalidades de la percepción y otros temas afines a la psicopatología. Y es que, refiriéndonos a la percepción misma, es necesario entender que cuando el hombre realiza vínculos entre la conciencia y los objetos sensibles es necesario que: haya una relación entre lo que es (significación) y lo que se percibe (sensación), que haya una intensidad y cualidad de las sensaciones, que las sensaciones se diferencien para cada sentido, es decir, por ejemplo que el olor de una naranja se perciba solo con el olfato, que haya una relación espacial con lo que se percibe determinada, que la percepción producida tenga un grado de naturalidad y que la sensación determinada produzca un estimulo determinado. Cuando algunas de estas descripciones se pierden, es donde surgen las anormalidades de la percepción. La perdida de alguna de estas características puede depender de alguna alteración física de los órganos de los sentidos.

Durante todo el texto, el maestro hace acápite en siempre buscar la relación entre el sujeto (psiquis)  y su contenido mental (pensamiento, sentimiento y palabra), dado que las anormalidades de la percepción no suelen aparecer solas y aisladas.

Cuando Honorio Delgado inicia su descripción de la Agnosia y la Convicción Corporal sin Sensación, lo hace primero definiendo términos. Uno de ellos, y el más importante, es el de la gnosis o gnosia, que refiere integración de las sensaciones con los otros datos y estructuras de la experiencia del sujeto.

Al mencionar la agnosia (que etimológicamente es la no integración de las sensaciones con los otros datos y estructuras de la experiencia del sujeto), la describe fundamentalmente como perteneciente a los daños ocurridos por lesiones cerebrales. Describe el maestro que, un paciente con estas características puede aprehender rápidamente las sensaciones, puede distinguir lo sensible (es decir, hay conservación de la sensación) pero en este caso falla su significación. El lector debe recordar lo siguiente: el paciente puede sentir el objeto pero es incapaz de decir lo que es.

Esta anormalidad generalmente compromete un sentido, o se limita a ciertos objetos. Se debe recordar que antes de pretender localizar la lesión cerebral, es importante entender que es lo que se trata de localizar en este aspecto.

En el caso de la convicción corporal sin sensación, el maestro lo considera como una anormalidad complementaria a la agnosia. Normalmente, suele ocurrir que en un lugar conocido como la casa del sujeto hay la idea de objetos que están fuera del campo visual del sujeto y la convicción correspondiente a su ubicación en particular. Es decir, normalmente uno sin ver ciertas cosas en su casa, sabe donde están los objetos y está convencido de que ahí lo puede encontrar, si es que alguien más no ha cambiado de lugar al objeto antes. Lo anormal ocurre cuando hay esa convicción pero sin que exista conocimiento y recuerdo de una percepción previa. Esto quiere decir que, la persona está convencida por más de que no haya cosa material alguna aun así juzgue que el objeto realmente no existe.

Uno de los puntos que se mencionó en función a los vínculos que hacia la conciencia del hombre con los objetos sensibles, es la intensidad y cualidad de las sensaciones. Cuando estas fallan, se producen anormalidades de la percepción relacionadas a la intensidad y cualidad de las asociaciones.

En el caso de la intensidad, cuando está alterada, se puede percibir un estimulo aumentado (hiperestesia), un estimulo disminuido (hipoestesia) o un estimulo anulado (anestesia). En este caso se relaciona más con la sensación dolorosa y el sentido del tacto, pero también se puede manifestar en todos los sentidos ya sea de forma global o parcialmente. Un ejemplo que propone el maestro es el de la intensificación o disminución de la visualización de los colores en una imagen, o cuando se ve involucrado uno o más colores en la intensificación o disminución. 

En el caso de la cualidad, el paciente acentúa más un rasgo del objeto o imagen percibida, haciendo de que los demás rasgos normales se atenúen (ej. Daltonismo).

Cuando se habla de la Asociación Anormal de las Sensaciones, se menciona el caso de la sinestesia. Esta se describe como una confusión entre dos diferentes representaciones provenientes de dos órganos sensoriales distintos, como es el caso de una “audición coloreada”.

En el caso de las Sensaciones Simultaneas Anormales, estas se producen en cuanto a que una experiencia contiene una percepción (ya sea anormal o normal) al cual se le une otra percepción que recaiga sobre el mismo campo sensorial o sobre otro campo sensorial.

Otro acápite importante es la forma espacial y la relación espacial en las percepciones. Cuando estas están alteradas, se percibe una forma espacial alterada. Cuando esta forma espacial alterada es relativa a las dimensiones de los objetos se habla de una Macropsia (cuando los objetos se ven más grandes de lo normal), una Micropsia (cuando los objetos se ven más pequeños de lo normal) o una metamorfopsia (cuando los objetos constantemente cambian de forma). Una forma de metamorfopsia es la dismegalopsia, que es cuando el paciente percibe un objeto que se achica por un lado y se agranda por el otro.

Cuando se habla en relación a la percepción visual, se tiene diplopía (cuando el sujeto ve dos veces el mismo objeto) y Poliplopía (cuando el sujeto ve más de dos veces el mismo objeto).

Tanto lo relativo a las dimensiones de los objetos como a la percepción visual puede presentarse la alteración tanto en un ojo como en los dos. Muchas veces estos síntomas son rasgos de ciertos daños orgánico – cerebrales o por adicción a sustancias.

Cuando existe extrañeza de lo percibido, es cuando se presenta la realidad de forma diferente, sin la naturalidad que normalmente presenta, independientemente de que el sujeto no crea que haya cambiado o siente una interrupción entre el y las cosas. En estos casos no se presenta alteración de las sensaciones.

Las pseudopercepciones son un tema de gran importancia dentro de la psicopatología de la percepción. Generalmente, se pueden definir como percepciones falsas o engañosas. Esto consiste en percibir objetos que en la realidad no existen o percibir objetos que existen pero para el sujeto tiene una apariencia impropia.

Cuando se habla de una ilusión, se entiende que, el sujeto percibe un objeto, pero deforma su significado real, percibiendo una cosa que no es y llamándole la atención a los sentidos

En el caso de la Paraidolia, el sujeto percibe imágenes que se mueven o están quietas en un objeto real (por ejemplo una persona) en segundo plano, pero el sujeto sabe que lo que está viendo no es real y es consciente de ello. En estos pacientes, la paraidolia puede presentarse con significación patológica.

Cuando se habla de una alucinación, el sujeto percibe un objeto con todas sus características, pero el único inconveniente que este objeto no se muestra presente en el estimulo sensorial, es un objeto no existente. El sujeto lo siente, pero en la realidad no genera ningún estimulo sensorial. Aparecen imágenes irreales netamente, pero para el sujeto tiene toda la realidad del mundo.

Para el caso de una pseudoalucinación, esta tiene atributos tanto de las percepciones como de las representaciones. Para este punto y para mejor entendimiento del lector, he preparado un cuadro, en función a las características descritas por el maestro Delgado, para poder mencionar las características de una percepción y de una representación:

Percepción (Atributos)	Representación (Atributos)
Corporeidad	Calidad de imagen corpórea
Localización en el espacio exterior u objetivo	Localización en el espacio imaginario
Frescor sensorial, es decir fineza de las sensaciones al sentir la percepción	Falta de frescura sensorial (carencia de cualidades o de adecuación de estas),
Estructura o diseño determinado	Estructura indeterminada con detalles aislados
Constancia de la Forma	Inconstancia de la Forma (Las representaciones se desbaratan y se reconstruyen fácilmente)
Independiente de la voluntad	Dependiente de la voluntad.

Cuando se hablan entonces, de alucinaciones verdaderas, se deben tener todos los atributos de las percepciones. Las pseudoalucinaciones comúnmente tienen los dos primeros atributos de las representaciones y los cuatro últimos de las percepciones. Existe, además una serie de fenómenos de transición entre la representación normal y la pseudoalucinación en sentido estricto.

Cuando el maestro mencionaba este punto, cito a Jaspers, “el juicio de la realidad no es decisivo para las alucinaciones, ya que también las pseudoalucinaciones pueden tener juicio de la realidad”. El maestro sobre los criterios jasperianos, comenta que son útiles para describir con precisión las percepciones engañosas en función a las diferencias entre una alucinación y una representación,  sin nunca desligar el juicio de la realidad del enfermo, ni mucho menos el enlace o la falta de enlace del fenómeno anormal con la continuidad objetiva en el espacio tiempo de los acontecimientos.

De vez en cuando, las alucinaciones se confunden con las ilusiones o son escasas, en el sentido de que es difícil encontrar una alucinación pura. Los enfermos mentales lucidos, según Honorio Delgado, suelen presentar pseudoalucinaciones. Es, entre los psicopatologos más nombrados, un escepticismo acerca de la existencia de las alucinaciones.

Finalmente mencionar que el maestro menciona otro tipo de alucinaciones, las alucinaciones hipnagógicas. Estas se producen cuando se pasa de la vigilia al sueño y en el momento de despertar. Tienen la apariencia de un ensueño, salvo que la persona es consciente de su irrealidad, pero con frecuencia muestran materia de ilusiones.

Finalmente, mencionar que existen además de las ya mencionadas, anormalidades propias de cada sentido, en relación a la percepción.

Con relación a la vista, existen una serie de anormalidades de la percepción, como también fenómenos extraordinarios de la vista. Un ejemplo de ello es las imágenes eidéticas o intuitivas. Se manifiesta en los niños y en aquellos adultos que son capaces de poder proyectar de forma vivida las ideas y sensaciones (eidético). Se producen a voluntad, fijando la atención en lo que se acaba de ver. Por ejemplo, si un eidético ve un cuadro de Dalí y luego dirige la mirada hacia una pared plana se dará cuenta que la misma imagen es capaz de reproducirla con sus ojos y podrá distinguir además detalles que no vio en el cuadro.

Luego, tenemos a las imágenes Postópticas. Estas son capaces de dificultar la visión de la realidad. Por ejemplo, un hombre que se dedica algunas horas corrigiendo pruebas de imprenta, al salir de la calle, le perturban las imágenes persistentes de las cuartillas.

Las visiones fantásticas son creaciones ricas y cargadas de imágenes y colores, de remodelación constante, varían en su forma, cuando los ojos están cerrados e inmóviles.

En el caso de las anormalidades, se tiene en primer lugar a las alucinaciones extracámpicas. Estas están fuera del campo visual.

Luego a la alucinación negativa, que involucra una falta de visión de objetos reales. Por ejemplo, el caso de la histérica que cuando la abandona un sujeto, esta excluye a esta persona fuera de su mundo consciente. Finalmente mencionar las alteraciones orgánico – cerebrales que incluyen fotopsias o fotomas, o complejas fantomas.

En el caso de las alteraciones de la percepción en el aparato auditivo, se tiene en primer lugar a las alucinaciones funcionales. Estas son manifestaciones de pseudopercepciones verbales con motivo de sonidos o ruidos reales. Estas son alucinaciones o pseudoalucinaciones inducidas por una percepción real. Luego, están las alucinaciones o pseudopercepciones verbales psicosensoriales. En este caso el individuo percibe imágenes acústicas con todos los caracteres de la verdadera percepción, o sólo con ciertos caracteres de una verdadera percepción y con los demás correspondientes a la representación. Estas son las “voces” que vienen de fuera o de su cuerpo sin que participe el aparato de la fonación ni las imágenes verbomotoras. Finalmente, el maestro hace mención de las ilusiones verbales psicomotrices. Estas son las voces que se relacionan con el aparato de fonación. Estas son “Ilusiones” presentes en la esfera verbomotora.

Con relación a las alteraciones del gusto y del olfato, estas son menos diferenciadas y menos frecuentes que de los otros sentidos. Por lo tanto, no puede evidenciarse de manera concluyente que haya verdaderas alucinaciones en estos sentidos pues es difícil excluir las meras ilusiones, dada la naturaleza de los órganos correspondientes.

En relación a las anormalidades de la Sensibilidad General, estas se presentan por lo común como una mezcla de las del tacto con las de las demás sensaciones corporales, supeditada, por otra parte, a los estados efectivos y a las ideas de los pacientes.

Cuando se mencionan a las alteraciones de la percepción kinestésica, se tienen en cuenta una serie de anomalías a mencionar como la impresión concreta de la ligereza o pesadez de todo el cuerpo o parte de él, la sensación de que se ejecuta un movimiento cuando en realidad se está tranquilo y hasta estado de estupor (alucinaciones de acción o falsas acciones), la impresión de que el suelo se mueve u ofrece poca resistencia a la pisada, ciertos desarreglos del aparato vestibular, etc. Cuando existe una combinación entre impresiones kinestésicas, del tacto, y laberínticas se habla del esquema corporal. Las anormalidades del esquema corporal, por lo tanto son anormalidades que corresponden a la imagen espacial del sujeto. Un ejemplo es, anormalidad del crecimiento de ciertas partes del cuerpo o de todo el cuerpo o empequeñecimiento sin razón fisiológica aparente.  Tambien, la autoscopía o heautoscopia. Esta es la visión del propio cuerpo, ya sea de una parte interna o externa, sea de la totalidad, como un doble o una imagen en el espejo.

Cuando se ha mencionado toda la descripción psicopatológica, es importante tener en cuenta que la percepción debe entenderse no solo como una actividad psíquica aislada sino más bien está enlazada a toda la actividad mental del sujeto. Hay que entender, además que la conciencia de la realidad exterior no es categóricamente objetiva sino contiene un carácter además, subjetivo. Es importante señalar, que así como no consideramos las anormalidades de la percepción o la percepción misma como una actividad aislada, que se entienda que, el sujeto participa como un todo en las anormalidades de la percepción, no solo su aparato sensorial es el que está involucrado.

Por lo tanto, hay que también mencionar lo que el maestro citó acerca de una frase de Henry Ey sobre la alucinación que dice, que la alucinación “siempre está amasada con la pasta de la personalidad del sujeto y hecha de su propia actividad”.

Por lo tanto, esto también pasa por comprender que las imágenes verbomotrices, las palabras y los hechos que involucran movimientos expresivos tienen una conexión con estructuras más amplias de la vida psíquica.

En el caso de una alucinación verbal, por ejemplo, esta aparece como un acto verbal, latente o actual en el cual el sujeto ha perdido el sentimiento de que le pertenece, el acto de un interlocutor. El alucinado se comporta frente a su lenguaje como frente a un instrumento material que podría transferir a otro y del cual podría servirse el otro, dándole así la apariencia de palabras que vienen del exterior o de palabras que se imponen.

En el caso de las anormalidades de la percepción se deben tomar en cuenta dos aspectos a explorar: Uno correspondiente al modo como impresiona el objeto (real o ficticio) y el otro relativo a qué es lo que expresa la mente personal en la operación perceptiva afectada.

Finalmente, y como conclusión, según el maestro Delgado el acto de la percepción, normal y anormal, evidencia la forma y el contenido del alma individual, su forma y las consecuencias de su experiencia vivida, la peculiaridad de sus tendencias y su modo de reaccionar en las situaciones

Sobre el Alma del Enfermo

“Los cirujanos, gentes habitualmente apuradas, creen fácilmente que pierden su tiempo escuchando”

Son frases que cita el maestro de un autor (Leriche) dentro del texto que comprende el tema del Alma del Enfermo. Y es verdad pues, que el médico en general debe mostrarse abierto a la escucha y a la empatización con el alma mórbida del enfermo, alma que acude hacia nuestra consulta y hacia nuestras palabras con el fin de preservar la vida que antes gozaba y ahora resguarda.

Antes de que hubiesen desarrollos tecnológicos y la medicina tomase un carácter científico riguroso, la medicina era propia del alma, es decir tenia un carácter fuertemente anímico, dado que los medios y el objeto eran netamente anímicos. La terapéutica anteriormente, no era en base a principios farmacológicos esencialmente –como lo es ahora- sino que estaba basada en restablecer al alma misma o a restituirla al cuerpo empleándose procedimientos mágicos, como bien lo señala el maestro Delgado.

Conforme va avanzando la tecnológica, la mirada medica va cambiando su accidente desde la perspectiva anímica como terapéutica y centro de la enfermedad, hacia una perspectiva patológica, es decir que el tratamiento de las enfermedades cobra un sentido biológico y desrregulativo que ya no podía ser acatado por la medicina de antaño, sino que la misma tecnología y farmacoterapeutica debía asumir los roles implicados en el tratamiento y mantenimiento de la enfermedad misma, tanto como de aquel que la contenía (el paciente).

El maestro, en un momento cita a Freud declarando que dentro de la obra del psicoanalista primogénito, no hubo una intención de la rehabilitación de la vida anímica en su esencia, sino que su obra consistió solo en una “mecánica de tensiones instintivas, de dinamismos afectivos, de complejos y de la libido”, haciendo que el alma y el espíritu humano se comprenda como una serie de represiones y elementos del inconsciente que el mismo Psicoanálisis trató y trata de defender hasta nuestros días. Esto, por lo tanto no corresponde esencialmente a una rehabilitación de la vida anímica como tal, en cuanto a que no atañe la cuestión ontológica y realística de la restitución del anima y del restablecimiento del enfermo como tal.

Ante toda esta temática y toda la perspectiva del alma del enfermo, nos queda por definir que es exactamente el alma del enfermo, y que es lo que describió Don Honorio Delgado con respecto al alma misma, a la mirada del medico y del enfermo, y al pronostico del enfermo en si. Elementos claves para la formación medica, que actualmente pierden vigencia en las cátedras de medicina, y que sin querer representa, al igual que todas las ciencias medicas, un punto muy importante dentro del desarrollo del galeno en el campo de acción.

Hay que definirse primero, y como lo hace el maestro, cuales son los aspectos fundamentales del enfermo.

En primer lugar, el maestro pone en perspectiva tres elementos claves a considerar dentro del enfermo como tal. Estos son, el cliente, el caso y el paciente.

Nótese que, al momento en que usted (el lector) comience a leer el cliente, su perspectiva será la de una persona la cual está muy vinculada con la economía y los negocios. Pues no es así. El énfasis que hace Don Honorio Delgado sobre el cliente no atañe elementos económicos, ni mucho menos caracteriza al medico como un negociante. Para Honorio Delgado, el cliente es la manera con la cual el enfermo se relaciona con el medico de manera muy directa y especial, muy aparte de que este use los servicios del medico. El cometido del medico con el paciente, consiste en recibirlo o visitarlo, con el trato que se merece el mismo y con la finalidad de poner a disposición nuestra ayuda profesional.

Los casos, vienen definidos por Delgado, como “el estudio objetivo de la enfermedad” de tal manera que los sentimientos y las emociones no oscurezcan la clave objetiva para el discernimiento del tratamiento o del cuidado del enfermo.

En este caso, viene a ser todo lo científico y lo tecnológico a disposición del medico para poder acatar la dolencia y la enfermedad del enfermo, todo lo objetivo que esta a disposición del galeno para poder expresar al máximo de sus posibilidades su disposición a esa alma doliente.

Un ultimo aspecto que define Delgado, es el del paciente, que engloba la condición de persona, con todos sus elementos particulares y con una entidad moral que esta caracterizada por el sufrimiento y la desgracia, y cuya integridad gravita esencialmente sobre nuestra conciencia profesional, como lo señala el maestro.

Ahora bien, ¿Qué es entonces el enfermo? El enfermo es paciente. El enfermo es un paciente porque esta persona vive y sufre en carne propia –tal como lo señala el maestro- la propia enfermedad con todos los elementos psíquicos y espirituales que pueda implicar el mismo estadio morboso, que cumple en cierta medida con darle una forma especifica a las características del enfermo. Por lo tanto el sujeto es paciente, dado que este vive los sentimientos del sufrimiento y los estados afectivos que corresponden a la enfermedad misma, que son de alguna u otra forma pertenecientes al mal mismo y su persona misma es centro de experiencias negativas para la existencia, desde la perspectiva del enfermo.

Lo que caracteriza a un enfermo en principio es angustia, miedo, dolor, malestar físico y miseria que es redondeada en la enfermedad. El sujeto que esta enfermo experimenta un apocamiento, que fruto de la enfermedad comienza a hundirlo en una miseria de un cuerpo destemplado, tal y como lo señala el maestro en sus paginas.

El sentirse enfermo viene de alguna manera dado por un signo característico, y esta es la “dolencia”. El vinculo con el enfermo se inicia con el medico a disposición de la mitigación de la dolencia del enfermo que aqueja, y que por lo tanto dispone de alguna medida a un estado de sufrimiento que es compatible con lo descrito anteriormente (angustia, temor, dolor, malestar, etc.).

Principalmente el miedo y la angustia son elementos que se presentan como una manifestación defensiva y que privan al espíritu de libertad haciéndolo predispuesto a sentimientos funestos, que se caracterizan por ser presentimientos que agravan o empeoran el mal, y hacen desfavorable inclusive a un tono vital, a una tranquilidad. Bajo este contexto, es que el enfermo inicia una serie de conjeturas y pensamientos intranquilos acerca de su derrotero que a menudo son poco reales, inclusive ilógicas, o hasta cierto punto, ensanchadas y desligadas con la realidad que sitúan a estas ideas como un desamparo y una desesperanza. El enfermo por lo tanto, se experimenta fracturado, se experimenta quebrado, y alejado de una realidad en concreto, que el mismo no puede manejar. Por lo tanto su centro, está en una realidad (su enfermedad) que el mismo no puede manejar, por lo que además de haber una sobrevaloración de un yo alterado, hay una salud perdida por parte del alma mórbida. Es ahí, bajo este contexto, que el enfermo se vuelve con nostalgia a tiempos pasados, en los momentos en los que su salud perdida era integra, y hace comparaciones hasta incluso forzadas con la realidad actual vivida y la realidad pasada disfrutada.

Ahora bien, surge entonces la siguiente interrogante: ¿Cómo es la actitud del enfermo (quien lleno de un sufrimiento y de elementos que generan complicaciones más agravantes, se caracteriza por ser un alma en dolor) frente al medico?

Para el enfermo, el medico es el personaje principal de su vida en relación con su enfermedad, como declara Delgado. El enfermo ve al medico como el mediador entre la salud y la enfermedad, entre el mal y el bien, entre el desamparo y la esperanza, entre el perecer o el salvarse.

En cierta medida hay una plena disposición por un alma doliente y un cuerpo enfermo de entregarse a una protección segura, a una persona fuerte y a una ciencia que garantice que la integridad humana, rota por la enfermedad, restaurarse y recuperar la salud y el bienestar. Por lo tanto, es aquella disposición del alma humana, que valora aquel elemento trascendental y que por lo tanto dispone de todo su integridad hacia ese vinculo medico-paciente para su salvación y su salida del desierto árido que la enfermedad le brinda. Es algo así, como que el medico y el paciente se ven envueltos, en el momento de la enfermedad, como en una relación mágico-religiosa (salvando las distancias del caso) en la que el medico pone todo de si para salvaguardar la vida del paciente, restaurarla o evitar dolencias y rupturas más gravitantes para el derrotero en la cual se encuentra sumergido el sujeto enfermo.

He ahí también que el enfermo cobra un elemento muy importante dentro de su integridad bio-psico-espiritual: la agonía y su espiritualidad agonizante. Cuando una persona agoniza o se encuentra desesperada por la enfermedad, aviva el fuego de la fe. La fe es aquel don que nos permite confiar y que esa confianza se vea revelada luego en una situación mejor. Es decir, la fe nos permite establecer un vinculo muy fuerte con la confianza de que en cualquier momento la agonía por la cual la enfermedad esta llevando al sujeto enfermo se apague lentamente ya sea con la cura definitiva de la enfermedad, o en casos más complejos con la muerte. En este caso, hace mención Delgado a los médicos creyentes, y destaca su labor como tales en cuanto a que hay la comprensión de los mismos ante el sufrimiento y la agonía del enfermo frente a un estado mórbido.

Por lo tanto, ante esta situación, el medico debe actuar con naturalidad y no rechazar la figura del medico siempre y cuando haya responsabilidad del ministerio del doctor y de la sabiduría, debido a que la persona con la cual se esta interactuando es una persona enferma que aclama por la vida y salvación de su salud.

Ahora bien, hemos visto de alguna forma como es que el enfermo mira al medico. Viene ahora la siguiente pregunta: ¿Cómo es que el medico se posiciona frente al alma del enfermo? 

Es muy importante esta parte, tan importante como la posición del enfermo frente al medico, puesto que hay un elemento fundamental del medico que conforme pasan los años se va perdiendo, y es la escucha del medico frente al paciente adolorido. Es por ello que el maestro menciona la palabra “cliente”. Al definirla, don Honorio Delgado, la desmenuza etimológicamente y obtiene el vocablo griego “clueo” que significa oír, escuchar. Por lo que ahí hace un énfasis muy importante y es que el medico debe auscultar el alma del paciente. Esto es importante en todo sentido, y no solo depende de la habilidad con la que el medico trata al paciente. El medico debe estar dispuesto a siempre “auscultar el alma”, por más técnico o puntual sea su trabajo, el paciente se ubica siempre ante una situación trascendental que lo ubica a cuestionarse: ¿Por qué estoy así? ¿Por qué a mi? ¿Por qué yo? El medico debe siempre auscultar para nunca perder el rastro a un sujeto enfermo que ante sus momentos más agonizantes o más incomodos se cuestiona por su mal. Es así como el medico cumple la función de un “sacerdote” o la función de un “psicólogo de agonías”. Esta función se caracteriza primordialmente por la escucha activa que tiene el medico con el paciente, y que el paciente mismo libera ante una persona que antes se le hacia desconocida, y ahora es centro y mediador de su liberación. El paciente por lo tanto se entrega a nosotros. ¿Y como reaccionamos nosotros? ¿Nos alejamos o escuchamos? Es justamente la frase, con la que inicie este dialogo, que el maestro hace énfasis en que “los cirujanos creen que pierden su tiempo escuchando”. No es solamente problema de los cirujanos. Muchos médicos no capacitan que el paciente en el momento que deposita su salud en nuestras manos, deposita mucho más que eso. Deposita todo. Y se entrega con amor y esperanza a que su existencia no cambie para mal. Por eso es que se cuestiona frente a nosotros. Y eso hace diferente la medicina a cualquier otra rama medica, como la veterinaria, en la cual no hay esa conexión espiritual y anímica con el animal, cosa que la medicina si tiene.

Por lo tanto, además de poder ser mediadores y “confesores” de un paciente agonizante, debemos ser respetuosos con todo lo que este confía. No revelar, por lo tanto, los misterios y las dudas de un paciente frente al mundo, ni nada que pueda alarmar al mismo enfermo. El medico durante la enfermedad esta en una plena conexión con el hombre enfermo, y al momento de esa conexión y durante esta, no puede echarse nada a perder, puesto que no se trata de una simple conexión sino una serie de elementos más amplios que me definen esencialmente que el paciente se cure con satisfacción (de forma integrada) o que se repare el problema como podría hacerlo un gasfitero con una cañería, por ejemplo. Por lo tanto, como señala el maestro nada de nuestras incertidumbres ni dudas deben llegar al enfermo, ni tratar al sujeto mismo como un órgano o un sistema. Debemos ser comprensivos y respetuosos, penetrar lo más que podamos frente a la enfermedad, siempre respetando y valorando la plena disposición que pone un sujeto doliente y enfermo frente al porte medico.

Es bajo en este contexto que el maestro menciona una frase muy importante sobre los médicos y es que: “ el don de la humanidad, esencial a nuestro ministerio, se cumple en el empeño de reconocer todo el valor que tiene para cada persona el mal cuyo padecimiento la conduce a ponerse en nuestras manos”. Es vital pues, cuando se ejerce este don, es cuando nosotros somos capaces de poder socorrer a las personas que están gimiendo por el mal y a su vez que estas personas se dispongan plenamente permite al medico poder penetrar en lo mas profundo del ser para salvar a esa integridad en peligro de ahogarse. Es don del medico, reconocer que cada persona, cada alma, cada ser que sufre pasa por el mismo proceso y por lo tanto ocurre una acción viceversa al momento de la disposición.

Se ha visto entonces, cual es la perspectiva del medico y del enfermo. En tanto que también se ha entendido como es que ambos se comportan frente uno con el otro. Se debe comprender también como es que la integridad cuerpo-mente reacciona frente a una enfermedad y la cura. Lo que se sabe es que repercusiones psicógenas generan en si una repercusión física, y que por lo tanto podríamos decir por ejemplo que una persona accidentada podría generar una depresión por su situación de accidentada. Es normal pues entender que las enfermedades por más físicas que sean, generan una repercusión psicológica que atañe al alma, la samaquea y la pone en cuestionamiento ante una situación que no era la que se tenia anteriormente. Tal relación es la que permite explicar como la agravación de la enfermedad (factores físicos) se dan fruto de la dolencia (factores psicógenos), y como es que cobra efecto la actitud casi psicoterapéutica y medica del galeno frente a la enfermedad.

Es bajo este concepto que define el maestro a la Psicagogía. Este termino, según el maestro, significa el uso de recursos psicológicos útiles para despertar, estimular y orientar las disposiciones normales a fin de elevar el ánimo por encima de la situación doliente e infundir en el espíritu incentivos de salud y transformadores del sentido de la existencia.  Por lo tanto, el medico cumple también la función de psicoterapeuta al aplicar la psicagogía frente a los pacientes y los sujetos enfermos.

Es por lo tanto en estas situaciones en las cuales el enfermo escucha, y no siempre de manera pasiva – como señala el maestro – sino con la intención vigilante para poder entrar en lo más profundo del medico quien lo trata.

En cuanto al pronostico, se debe saber que uno siempre debe disponerse no solo ante la realidad de la clínica objetiva (tal como lo señala el maestro) sino que también debe situarse en muchos aspectos del ser enfermo. Es por lo tanto algo legitimo y moral en cuanto a que ciertas sentencias tengan un sentido de evidencia reveladora para un bien posible en relación al sujeto, o como lo define el maestro, un conocimiento valioso. Sin embargo, si un medico desatinado y poco consiente de la situación se encarga de revelar cosas que no son prudentes, podría generar desdicha, ruptura y desvinculo con la relación a tal punto de poder alejar la posibilidad de cura y traer consigo empeoramiento y males de por medio. Puede ser, por lo tanto, contraproducente si es que un sujeto que sabemos nosotros puede no recibir bien la noticia, hacérsela saber puesto que generamos daño y la regla principal es “non nocere” o lo que se traduce en no hacer daño.

Por lo tanto, el medico debe tener un tacto exquisito, como dice el maestro, de tal manera que al momento de decir el pronostico, dado que la persona quien probablemente recepcione el mensaje sea el enfermo mismo, quien como ya hemos visto es una persona con un sufrimiento intensificado y hasta cierto punto con una hipersensibilidad de todo aquel elemento que le rodea, además con tendencia a sobrevalorar cada palabra y cada verbo, de tal manera que se ve en este una sensación de pesimismo y muy en el fondo deseos de poder salir de aquella enfermedad que lo aqueja.

Por ultimo,  y en conclusión, esto no es algo (como dice el maestro) irreal, sino que existe y que no debemos hacer caso omiso al respecto. El medico como tal ejerce un ministerio ante la vida y la salud de un paciente dolido y enfermo, ante un sujeto enfermo y por lo tanto es deber del medico ejercer bien este ministerio, más allá de nuestras fragilidades y debilidades como seres humanos que somos. Se ha visto siempre que un medico es como un artista, como un científico, como un sacerdote, como un psicólogo o como todo en conjunto. Pero lo que realmente nos caracteriza es que sentimos y nos afanamos (como dice el maestro) por llevar siempre en lo más profundo el alma del medico, el ser medico; sin lograr de sacar este porte de la reflexión. Es por lo tanto que un medico se caracteriza como tal, además de ser soplo de vida en los aspectos del enfermo (cliente, caso y paciente). En este caso el medico es un bien concreto, en cuanto a que cumple con una derechura moral, como lo señala el maestro, y no es un bien concreto solo, ya que ello no implicaría una bondad absolutamente buena, como señala el maestro. Es un bien concreto completo, en la medida de que el médico consume el acto medico en el momento de que cumple con los principios morales, es decir (como lo llama don Honorio Delgado) con la derechura moral.