Sobre la Psicosis Maniacodepresiva (Trastorno Bipolar)

La psicosis maniacodepresiva, actualmente conocida como Trastorno Bipolar, es un cuadro clínico que actualmente pertenece a la clasificación de los Desordenes o Trastornos del Estado del Animo, obedeciendo a la actual propuesta del Manual de Diagnostico Estadístico, versión 4. Esta enfermedad es considerada dentro del grupo de psicosis endógenas, y que se caracteriza principalmente por el predominio de estados afectivos opuestos y radicales, que se ubican en su mayoría de veces entre hipertimia o estados maniformes y la depresión. Antiguamente, se le conocía como psicosis afectiva, psicosis circular o ciclotimia, debido al desorden emocional y a la periodicidad de los eventos afectivos morbosos. Actualmente, estos términos se encuentran en desuso, ya sea por la poca utilidad de los mismos o por el hecho de que han cobrado otro significado diferente al pretérito (v.g. ciclotimia). Es importante recordar que, clásicamente este cuadro nosológico produce cuadros afectivos opuestos, pero que no siempre se pueden presentar episodios claros de manía o de depresión en la persona, o no siempre los desordenes afectivos son los únicos que se presentan en dicho mal, o en tal caso no siempre las fases afectivas aparecen repetidamente en todos los casos.

Antiguamente los investigadores anglosajones, dada sus influencias psicodinámicas, infieren en que el Trastorno Bipolar es resultado de una reactividad afectiva, así como la esquizofrenia tiene un componente de reactividad "esquizofrénica". Ello es indudablemente falso, ya que la enfermedad maniacodepresiva tiene una base genuinamente orgánica, lo que hace difícil adjudicar terminología y definiciones a la nosología bipolar que sean propias de un medio externo, porque más allá de que exista el estimulo externo que produce una "reactividad afectiva" anormal, el sujeto de por sí reacciona de una determinada manera, continuando la enfermedad con su curso. Por lo tanto, así exista una causa externa que pueda provocar los episodios, esta se ve como un desencadenante, pues si es que esta desaparece, la enfermedad permanece en el sujeto y continua su proceso morboso independientemente de los factores externos.

En lo que respecta a la etiología, lo importante a considerar es la personalidad pre-mórbida evaluándose un temperamento tendiente a la tristeza, a la hiperactividad y al entusiasmo, con la posible alternancia de estos estados.  Según Kretschmer, las personas quienes se encuentran mayormente sujetos a embarazosos vaivenes afectivos son los sujetos con carácter ciclotímico, propio de una constitución pícnica. Existe un fenómeno denominado sintónico, en el cual los polos de la afectividad son dominantes pero con una estructura del carácter bien integrada, es decir, estos pacientes sufren con quienes deben sufrir y se alegran con los que se deben de alegrar.

Se ha visto que esta enfermedad es mayormente diagnosticada en mujeres, y que en varones el único síntoma más frecuente y que se hace manifiesto, pero que no es patognomónico de la enfermedad, es el suicidio. 

Los síntomas fundamentales de la Psicosis maniacodepresiva son dos principalmente: la manía y la melancolía. A continuación se describe ambas manifestaciones medulares de la enfermedad:

Síntomas	Descripción
Manía	· Agitación, desenfreno de las tendencias instintivas, consumo de sustancias toxicológicas en exceso, bulimia, insomnio. ·    Espontaneidad afectiva, aumento de la excitabilidad caracterizada por la cólera, el odio y el espíritu querellante. ·    Fuga de ideas, ideas sobrevaloradas y la megalomanía ·    Atomización de tiempo vivido ·     Expresión alegre, juguetona, graciosa, ruidosa y asertiva. ·  En raras ocasiones hay presentación de estupor maniaco, que contienen ilusiones, falsos reconocimientos, así como anublamiento y desorientación de la conciencia
Melancolía	·         Depresión vital con retardo psicomotor, tristeza profunda. ·         Perversión del instinto de conservación, relacionado con el suicidio o la automutilación, así como también falta del apetito y del sueño. ·         Pensamiento inhibido, ideas de culpa, autoacusación de faltas que no existen o engrandecidas, ideas delusivas de pequeñez personal (micromanía), hipocondriacas, de condenación y de negación. ·         Inhibición del devenir subjetivo ·         Dificultad para tomar decisiones y la acción ·         Puede haber facies depresiva característica. ·         Rara vez se puede presentar un estupor melancólico.

Existen otros síntomas, como los considerados como somáticos en donde el sujeto presenta pérdida de peso, constipación intestinal, suspensión del periodo menstrual (en el caso de las mujeres) y eventualmente ciertas afecciones cutáneas como el eczema.

Dentro de la psicosis maniacodepresiva existen ciertas formas clínicas, algunas de estas formas atípicas especialmente se presentan en edad avanzada.

Una de estas es la hipomanía, también llamada manía mitis, que consiste en un aumento de la vivacidad espiritual, como lo menciona Don Honorio Delgado. En la hipomanía, el proceso mental no está bien unificado, además de haber una incapacidad para pensar de forma concordante y lógica, de generar operaciones intelectuales precipitadas, inestabilidad de la atención y adulteración del recuerdo. El sujeto hipomaniaco se siente más sano y más apto que nunca. Su estado del ánimo oscila entre la alegría y la excitabilidad, predominando la excitabilidad colérica, de forma insignificante en la mayoría de veces. El paciente se encuentra constantemente hiperactivo, no da la menor muestra de cansancio, y se encuentra entusiasta ante planes que no se pueden realizar.

Otra forma clínica es la depresión ligera o la melancholia mitis, que es de mucha importancia inclusive para el facultativo que no ejerza la medicina mental. Los individuos con depresión ligera se caracterizan por la presencia de ideas sobrevaloradas de carácter hipocondriaco, aterrizando sobre la creencia de ser enfermos somáticos. Delgado describe que estos enfermos tienen la percepción de encontrarse débiles, con insomnio, alteraciones orgánicas con sintomatología laxa y carácter difuso, vago; y el temor a volverse loco. A veces se les confunde con hipocondriacos triviales, "neurasténicos" o "enfermos psicosomáticos" tal y cual lo describe el maestro Delgado. Lo importante es realizar una adecuada anamnesis y examen físico para determinar los síntomas de dicha melancolía.

Dentro de las formas clínicas atípicas, las manías se caracterizan por el predominio de la cólera y el mal humor, o por el estupor con euforia, o por perturbaciones de la conciencia. Estos estados de manía pueden ocurrir en los periodos de transición entre ambas fases o pueden ocurrir como un evento aislado e independiente. Al igual que las formas atípicas de manía, la melancolía presenta lo propio, ya sea por la falta de inhibición, por la sustitución de tristeza por la angustia, por la alteración de la conciencia del yo (melancolía anestésica), o al igual que la manía hay la presencia de la perturbación de la conciencia. Cuando existen la presencia de alucinaciones y delusiones, ello le da una característica de carácter paranoide, y cuando existen síntomas psicomotores hay ciertos rasgos catatónicos. Ya para su época, el maestro Delgado, adelantándose habilidosamente y ejerciendo el magisterio y desplegando sabiduría, describiría lo que actualmente se conoce como trastorno esquizoafectivo, que no es otra cosa que la combinación de síntomas esquizofrénicos y afectivos de tipo maniacodepresivos, de presentación mixta. Ello se da en el siguiente párrafo: "Los casos con síntomas paranoides o catatónicos se deben las más veces a influencia hereditaria de la esquizofrenia: se trata entonces de psicosis mixtas".  

Además de las presentaciones típicas y atípicas del cuadro, existe una forma rara de melancolía crónica, de tipo ansiosa, con componentes delusivos, caracterizada por el Síndrome de Cotard. La presencia de ideas sistematizadas de negación, periodos de expansión melancólica (megalomelancolía), ideas sistematizadas nihilistas, condicionalidad hipocondriaca, de inexistencia, son componentes que caracterizan un cuadro más aislado de melancolía, que está asociado de alguna manera a una forma de presentación clínica dentro de las psicosis maniacodepresivas.

En cuestión a la evolución y el pronóstico, ello es un aspecto muy variable y hasta cierto punto particular. La duración de las fases en general dura menos en la juventud que después de los 45 años. Muchas veces, la melancolía es más duradera que la manía. Existen sujetos en donde solamente se presentan estados melancólicos, o solamente estados maniacos, o también existen sujetos que presentan estados alternantes de hipomanía y melancolía. En relación al ritmo de las fases, según el profesor Delgado, existen tres variedades:

•  La forma alternante: Las fases de melancolía y manía son sucesivas e ininterrumpidas.
•  La forma circular: se intercala un intervalo de normalidad entre una y otra de las fases opuestas de la psicosis.
•  La forma doble: se intercala el intervalo de normalidad entre dos fases opuestas y sucesivas, como por ejemplo, manía - melancolía - intervalo - manía - melancolía, etc.

El pronóstico es difícil y hasta cierto punto imposible de determinar dado que la evolución de estos casos es variable. Por lo general las psicosis atípicas son las que peor pronóstico tienen. También se considera que si la psicosis empezó con una fase maniaca, muy probablemente la enfermedad tenga mal pronóstico. Las enfermedades cardiovasculares e infecciosas empeoran el pronóstico de la psicosis, en especial de la melancolía. La melancolía en si tiene efectos más serios en el pronóstico que la manía, ya que son en estos estados donde se pierde la conservación de la vida propia, manifestándose intentos suicidas y suicidios consumados en este tipo de pacientes. El riesgo suicida aumenta, según las observaciones del maestro, cuando más tarde comienza la psicosis y con la edad del sujeto. La prevención de estos eventos es hasta cierto punto difícil, por lo que se sugiere tratamiento y seguimiento del paciente para evitar que se cometan actos penosos como aquellos que atentan contra la vida propia del individuo.

En cuestión al diagnostico, este se debe realizar descartando evidentemente cualquier forma orgánica que podría producir dicha condición nosológica. No existe examen de laboratorio fidedigno que pueda demostrar ciegamente que un individuo pueda tener psicosis maniacodepresiva. La herramienta fundamental para el diagnostico clínico es el encuentro con el paciente, una buena anamnesis, y una examinación mental exhaustiva. Los exámenes auxiliares son de extrema utilidad sobre todo para descartar cualquier otro problema adicional o comorbido que pueda estar alterando el derrotero diagnostico de la enfermedad. La esquizofrenia incipiente y atípica, según el profesor Delgado, plantea problemas de gran calibre. Pero, el estudio exquisito de la psicopatología y los síntomas fundamentales de cada psicosis, ayudan al facultativo a precisar el diagnostico. Se debe atender principalmente a la naturaleza del desorden afectivo, a la conciencia del tiempo y al mundo subjetivo del enfermo, así como también el reconocimiento cuidadoso de todos los aspectos caracterológicos del sujeto, para poder obtener el esclarecimiento adecuado del caso.

Existen ciertos problemas con el diagnostico diferencial entre psicosis maniacodepresiva y las psicosis degenerativas, la depresión ansiosa idiopática y la distimia endo-reactiva. En relación a las psicosis degenerativas autóctonas o también llamadas las psicosis degenerativas de Schröder, estas son presentaciones raras de psicosis que como sintomatología principal existen diversos estados de anublamiento de la conciencia, depresión perpleja, síndrome hiperquinetico, depresión con despersonalización, estados paranoides alucinatorios, agitaciones fantásticas y síndrome compulsivo.

Otra variedad de psicosis, es la depresión ansiosa idiopática descrita por Leonhard. Aquí está presente más que nada la angustia, y eventualmente existe la presencia de alucinaciones. Puede permanecer durante muchos años, pero también desaparecer espontáneamente.

Finalmente la distimia endo-reactiva, es una enfermedad relativamente frecuente sobretodo en individuos con personalidad asténica. Ciertas influencias externas son la que motivan los cuadros morbosos de dicha enfermedad. El síntoma más probable y predominante es la hipocondría, con desregularidades vegetativas, carecen las ideas de culpa y hay la presencia de conciencia de enfermedad. No responden muy bien a la psicoterapia ni mucho menos a la terapia por electrochoque como la melancolía responde.

Según el maestro Delgado, si bien es cierto es importante realizar el diagnostico diferencial entre estas psicosis y la psicosis maniacodepresiva, en cuestión al tratamiento no es de suma relevancia la diferenciación dado que se ha visto que se puede emplear la misma terapéutica en estos pacientes.

El tratamiento ha variado en los últimos años. Anteriormente se empleaba electrochoque para los estados melancólicos, e incluso se ampliaba para los estados maniacos. A la actualidad, la psicofarmacología ha reemplazado parcialmente la terapia por electrochoque, que no ha dejado de estar vigente debido a la significancia estadística que tiene para el tratamiento de estados melancólicos de cualquier enfermedad en donde se presenten. Los fármacos que se emplean a menudo son los estabilizadores del ánimo, que son sustancias que generan equilibrio en aquel estado del ánimo ondulante e inestable. Se emplean sustancias como la Quetiapina (antipsicotico atípico), el Valproato sódico (anticonvulsivante), el carbonato de litio, el topiramato y la lamotrigina (ambos fármacos, anticonvulsivantes). Por lo general, los médicos prefieren el uso de un antipsicotico atípico y un estabilizador del ánimo como parte del tratamiento. No se recomienda el uso único de antidepresivos, dado que puede generar un efecto de rebote en el paciente con dicho trastorno.