Sobre los Problemas de la Relación Anímico – Corporal

Después de mucho tiempo de ausencia es que emprendo una vez más un viaje a través de los textos del maestro Honorio Delgado. Esta vez, acogiendo las palabras del doctor Grover Mori sobre el texto “Enjuiciamiento de la Medicina Psicosomática” e influenciado por las mismas; es que elaboré esta reflexión en base a un problema de tal envergadura, que hasta nuestros tiempos es un tema de continua discusión y análisis: la relación anímico – corporal y los problemas que se hallan en dicha asociación.

La relación psicofísica, que representa el vinculo entre lo orgánico y lo anímico, es un enigma de difícil dilucidación. Además de ello, interviene ciertamente en lo mas profundo en todos aquellos factores que están relacionados con el origen y la manifestación del estado patológico del paciente. Siendo esto cierto, surge una problemática esencial dentro del ámbito clínico, que muchas veces depende del observador y es el hecho de una falta de reconocimiento del problema real con relación a lo anímico y lo corporal. Otra problemática añadida es el hecho que hay un constante problema entre los médicos de reconocer el real problema de la relación anímico – corporal. Y es que existen un gran grupo de defensores de las teorías organicistas la cual promueve el concepto de que el alma es prolongación del cuerpo y que por lo tanto, el cuerpo y el alma son uno solo. Otro grupo de médicos tienden a desconocer el problema con el argumento de que no hay elemento “físico” o “psíquico” en si, sino personas, y que lo físico y lo psíquico son hechos de segundo orden. Tanto la totalización de una parte del individuo como la generalización del mismo, caen en una suerte de monismo, y genera tendencias cegadoras para aclarar las “diferencias cualitativas” de los fenómenos de la experiencia, que sin estos el conocimiento científico – médico no se hace real.

Durante siglos, el hombre consternado por esta hesitación, es que propone teorías que más o menos tratan de explicar la diferencia entre lo anímico y lo corporal, además de su influencia en el ser humano. Inicialmente la teoría clásica abarcaba dos probables explicaciones para la comprensión de dicho fenómeno: los efectos recíprocos y el paralelismo psicofísico.

En la teoría de los efectos recíprocos, lo mental y lo corporal se influyen mutuamente, sin embargo; al hablar de interrelación entre ambas es intentar añadirle materialidad al alma yendo en contra de las esencias mismas de esta ultima.

Por otro lado, el paralelismo psicofísico, considera que el alma y el cuerpo son dos esencias distintas y correspondientes. Cada una de estas gira en su propio eje. Pero, existe cierta fuerza, como una “mano invisible” la cual correlaciona a ambas, buscando un criterio de simultaneidad.  Pero lo que no esta del todo dilucidado es: ¿Existe un criterio de simultaneidad o más bien dos manifestaciones distintas de una misma sustancia? ¿Hay influencia entre ambas? De algún modo esta teoría sustenta su existencia en bases monistas. Y el problema fundamental de la teoría del paralelismo psicofísico es quizás determinar cual de los dos es primero ante un determinado acto, por ejemplo, ante la audición o la captación a través de los sentidos. Hay un ejemplo que propone el maestro Delgado: “Las vibraciones que hieren a los sentidos son acompañadas de algo psíquico, de modo que la percepción sería debida tanto a este inimaginable psiquismo paralelo extrahumano cuanto a las vibraciones mismas que excitan los órganos de los sentidos y que ambos se transmitirán por los nervios y actuarían en el cerebro”. Entonces, aquí vendría a tallar lo que en un inicio se planteaba: “¿Cuál de los dos es el primero realmente? ¿Son los dos en simultaneo?” Aquí es donde la filosofía positiva entra en crisis presentando justamente esta problemática, en donde la realidad empírica se considera como un todo, donde se trata de definir lo indefinible, quitándole carácter de infinito a lo definido, pues al definirlo hacemos lo infinito, finito; perdiéndose criterio cognoscitivo de la realidad objetiva, limitándola y haciéndola particular, eliminando el criterio universal (Jaspers).

Posteriormente Henri Bergson definiría su teoría del esquema motor, en la que define que el cerebro se limita a traducir en momentos una pequeña parte de lo que pasa en la conciencia. Postula Bergson, que quien pudiese observar lo que sucede en el cerebro sabrá algo, aunque muy poco, de lo que pasa en la mente, debido a que existen contenidos que se escapan o no son aprehendidos por el observador, no por ineptitud, sino más bien se da como aquel espectador que observa una pieza teatral en un idioma ajeno, desconocido, para el propio espectador; siguiendo el ejemplo propuesto por el maestro.

Conociendo perfectamente el cerebro y la psicológica es posible adivinar lo que sucede en el cerebro con un estado anímico determinado; pero es imposible lo inverso, porque habría que buscar un mismo estado de cerebro para diversos estados anímicos que podrían ser igualmente apropiados. Siguiendo esta línea, es de sospechar que el cerebro ofrece los marcos de los cuadros mentales, muy diferentes aunque parezcan similares entre sí. Por ejemplo, en la percepción, por el cerebro sólo se explican las acciones iniciadas y realizadas mas no las percepciones mismas. En el caso de voluntad, el cuerpo ejecuta movimientos gracias a que el sistema nervioso lo permite que no esperan sino una señal para activarse y realizar el movimiento, pero ni los órganos del movimiento ni los movimientos empleados o elegidos son la elección misma. Podemos ir infiriendo entonces que la actividad cerebral es a la actividad mental como los movimientos de la batuta del director de orquesta son a la sinfonía. Es de entender, que la vida psíquica va más allá de lo puramente cerebral. Pero el cerebro cumple una función de interés para el facultativo ya que extrae del alma todo lo que pueda ser realizable a través del movimiento y se inserta en la realidad concreta, por lo que hace que la conciencia, los sentimientos y los pensamientos permanezcan tensos sobre lo real, y por lo tanto llenos de contenido eficaz hacen que este órgano singular se gane la denominación del “órgano de la atención a la vida”. Para Bergson, un toxico (por ejemplo) no altera el alma sino la inserción en las cosas.

El profesor Delgado en base de la teoría de Bergson, hace ciertas descripciones en función a la memoria y los trastornos de la palabra, como poniendo en funcionamiento la teoría. En los pacientes afásicos, existen recuerdos que tienen el equivalente material en las neuronas. Si se eliminan estas neuronas, por lo tanto se eliminan los recuerdos. Pero, por otro lado, los pacientes con afasia aquellos recuerdos verbales que parecían estar desaparecidos, surgen de forma brusca siendo las emociones su principal gatillo, lo cual no acontecería cuando nosotros aceptamos el hecho de que: “área cerebral destruida, recuerdo eliminado”. Todo lo contrario. Un paciente afásico, en su intento desesperado por encontrar la palabra, da muchas vueltas sobre su búsqueda, haciendo que en muchas oportunidades el recuerdo aflore mediante el uso de múltiples palabras, haciendo entrar en una de ellas la palabra misma que se buscaba. Por lo que, aquí lo que se compromete no es un mecanismo cerebral, si no la facultad de hacer consciente un recuerdo esbozando de antemano todos aquellos movimientos que si fuese consciente el recuerdo, estos movimientos se prolongarían en acto, tal y como lo redacta el maestro.

Luego, en su ejemplo de las afasias progresivas, el maestro pone en manifiesto un esquema interesante: las lesiones cerebrales en este caso son progresivas, y a medida que se va agravando toma áreas de la expresión del lenguaje más básicas, como los verbos. En cuestión a complejidad, a medida que se avanza del verbo al nombre propio, se aleja más y más de la acción imitable, y se hace búsqueda de artificios más complejos para simbolizar en movimiento la idea expresada por la palabra que se busca. Por lo tanto, es justificado entonces de que la actividad cerebral es como un extracto imitativo de la actividad psíquica, según afirma el profesor Delgado.

Ahora bien, siguiendo esta secuencia, Bergson ante el cuestionamiento del almacenamiento de los recuerdos, el plantea una respuesta que va a acorde de que el recuerdo no es algo material o palpable sino que en el proceso de cumplir su función de insertar nuestra actividad psíquica en la situación real vivencial, saca de lo extraconciente mental lo que conviene a la adaptación del momento.

En Bergson encuentra Delgado que la teoría propuesta de la evolución motora tiene un valor potente y justificable en la comprensión de sintomatología neuropatológica, como es el caso de las afasias. Sin embargo, la teoría sería más copiosa en su aplicación si es que además de considerar los elementos motores se complementara los elementos de la dinámica del individuo así como también la fuerza autoplástica y reguladora del organismo, todo ello encajando con lo que el maestro denomina “evolución creadora”.

Aquí es donde Bergson introduce el termino “élan vital”, o el impulso vital, justificando el hecho de que cada organismo se prende de la materia y tiende a introducir su influencia en ella. El impulso vital es lo que le da a la vida una característica psicológica, que además de animación, genera una pluralidad de relaciones, una gran cantidad de tendencias que son exteriorizadas y diseminadas a través de que este impulso vital se coloque en contacto con la materia.

Finalmente, para Bergson, cerebro y conciencia se corresponden porque ambos sirven a la elección de que dispone el ser viviente, siendo la actividad del organismo dirigida hacia el camino de la vida del espíritu. En resumen, podemos concluir que la vida anímica según Bergson depende de manera esencial y primaria del cuerpo y principalmente del cerebro, cuya compleja estructura favorece o dificulta el ajuste del espíritu a la realidad, como afirma Don Honorio Delgado.

Posterior a la teoría de Bergson, Delgado expone la teoría de Klages. En Ludwig Klages hallamos que no existe un vinculo causal entre el alma y el cuerpo, debido a que existe una suerte de unión simbólica, que es comparable con el pensamiento con la palabra y la misma con la escritura. Pero cabe recordar que tanto lo hablado como lo escrito es la “vestidura del sentido espiritual de lo comunicable” (Delgado). El profesor Delgado señala que en esta teoría es donde se halla contradicciones parecidas a las halladas en las teorías clásicas.

En Walter Strich encontramos otra propuesta diferente. El ubica a lo físico y lo mental en dos coordenadas: el eje de las abscisas que corresponde a lo físico, y el eje de las ordenadas representa a lo psíquico. Ello hace que se ubiquen ambos elementos como formas diametrales del mundo, respetando su autonomía. Más allá del plano propuesto, lo importante de comprender es que la forma trascendental es el tiempo y no el espacio, es el yo y no la substancia, la determinación interior de aquellos vínculos con sentido y no que los fenómenos ocurran externamente de acuerdo a una causa y un efecto.

Una de las ultimas teorías expuestas por Delgado es la holista. El holismo es una concepción totalista y finalista de todo el acontecer biológico. Desde el punto de vista de esta teoría, el hombre es un sistema totalitario, cuyas funciones y propiedades se determinan a partir de la disposición y la experiencia, según señala el maestro. Lo que se presenta como un fenómeno aislado se configura como una “configuración objetiva con colorido subjetivo”. Lo psíquico y lo somático, uno y otro son reacciones del organismo. Así, la enfermedad es una alteración del organismo entero. Por lo que parar el diagnostico de las enfermedades del paciente es necesario conocer la personalidad del paciente y el tipo de disturbio que puede acaecer en el, empleando no solo la averiguación en medios físicos y sino también en medios psíquicos. La teoría de Goldstein, es decir la holista, va mas allá de limitarse solamente a la experiencia sino que también busca los distintos modos de expresión del ser.

Es evidente que ante todas estas propuestas nos queda algo por decir, que finalmente y a manera de conclusión, el lector puede llevarse y es que lo importante es determinar como es que se establece el vinculo entre las diversas formas del ser (biológica, psicológica y espiritual), que en primera instancia están unidas en el individuo, coexistiendo y constituyéndolo. Mucho se ha hablado de la existencia del sujeto como cuerpo y mente, pero quizás es importante mencionar el aspecto espiritual. Para Delgado, el ser espiritual es comprensible por la palabra y por la posibilidad de afirmarse y realizarse a si mismo en la conducta frente a la naturaleza, frente al mundo histórico de la cultura y frente a las demás personas. Enfoque que nos permite comprender que el significado de espíritu cae más por la capacidad de la persona de poder responder a lo externo (en este caso, Delgado lo menciona como “naturaleza”), de poder determinarse y poder trascender, no dependiendo de nada más que de su conciencia misma. Además, eso hace ver al lector que siendo el espíritu la capacidad de la persona de distanciamiento y trascendencia, de opción y elección, es sin lugar a dudas el espíritu un núcleo que refuerza lo positivo, lo sano, lo característico del sujeto, que permite que resilente pueda anteponerse ante ciertas adversidades.

Concluyendo con Hartmann, Delgado hace hincapié a que dentro del vinculo mente – cuerpo existe un problema metafísico que aun permanece incognoscible mas no debiera ser ignorable. Es de mayor importancia en el campo de la medicina para comprender aspectos biológicos y psicológicos del hombre que resultaría catastrófico soslayar dicha problemática, pues caer en una especie de monismo involucraría que una de las partes quede por encima de la otra, alterando la armonía natural causal de la presentación del fenómeno en si. Si el medico no es consciente, siguiendo las palabras del maestro, de la complejidad del hombre en cuanto a su coexistencia como objeto y sujeto, el entendimiento de los hechos tanto clínicos como biográficos de los pacientes están más en riesgo de caer en lo ficticio que en lo real, por haber evitado algo tan verdadero como es dicha problemática.

Sobre las Alteraciones de la Voluntad

En todo hombre sin alteraciones, la voluntad es una actividad que se puede distinguir de forma diáfana, ya que, es un acto que se impone a la propia conciencia de forma diferente a otras clases de fenómenos. En aquel individuo con alteraciones existe una suerte de disrupción tal, que muchas veces las alteraciones producidas en el foco de la voluntad no son aisladas del todo, sino que además se presentan ante el facultativo de forma entrelazada con otras alteraciones lo cual ofrece al examen una suerte de dificultad, como señala bien el maestro Delgado. Muchas veces las alteraciones volitivas vienen acompañadas, como antes señalado, de alteraciones de la conciencia, alteraciones de la inteligencia, de la personalidad, entre otras. Se consideran aquí, en el análisis, solo aquellas alteraciones que el profesor Delgado consideró como “más susceptibles de ser aisladas, sin seguir una división sistemática”.

La primera a considerar, la abulia (o la “no voluntad”). La abulia es la incapacidad total para realizar el acto voluntario, ya sea por falta de fuerza en las “tendencias determinantes” que no permiten, o no determinan (valga la redundancia), que el sujeto termine el acto, o ya sea porque haya una impotencia para cumplir la decisión tomada. Se puede presentar como una “insuficiencia fugaz” o como “estado durable”. Por lo general, ocurren en individuos normales con condiciones de fatiga, o en sujetos conmovidos por ciertas situaciones que involucran algún componente moral. En muy raros casos, como señala el profesor Delgado, se presentan en fases iniciales de la depresión, en ciertas neurosis o intoxicación crónica. Se puede producir en esquizofrenia, que adosada a otros síntomas volitivos, del pensamiento y del sentimiento, el paciente pierde entre otras cosas la dirección de su querer, y se esfuma la meta prefijada.

Cuando la voluntad no se altera de forma que haya una incapacidad, sino más bien una debilidad o una dificultad para realizar actos volitivos mayores, entonces hablamos de hipobulia. Lo fundamental de la hipobulia es que predomina el acto automático frente a una libre determinación, la predominancia de las tendencias vitales o las necesidades sobre las aspiraciones o los incentivos ideales.

En ciertas personalidades predispuestas, existe una complicación consentida de la hipobulia asociada a un automatismo voluntario. En ciertos sujetos histéricos, se produce cierta intencionalidad, autosugestiva, de un estado crepuscular de la conciencia, de una crisis psicomotriz u otra reacción somática, debido a una inclinación especial. A esto, Ernst Kretschmer le llamó “acoplamiento hipobúlico”. En este caso, el sujeto aprovecha para que en estos procesos descargue todas tendencias o propensiones. En este caso, señala Kretschmer: “el histérico puede ser presa de temblores, de vómitos, de palidez, de cianosis, todo con una facilidad y una rapidez que no concibe un hombre de empuje volitivo superior o diferenciado”. Señala además: “Cuanto más se acentúa este automatismo y se sustrae la conciencia autocritica de la propia participación activa en el proceso en cuestión, tanto más se exagera en el modo histérico, se facilita la producción de disociaciones hipobulicas secundarias, etc., en aquello que al comienzo fue una simple estimulación”.

En el caso de los impulsos irresistibles, los actos o tendencias ajenas salen victoriosas frente a un yo libre, seducido por disrupciones volitivas y que finalmente generan una suerte de actos que se les denomina “impulsos irresistibles”, y que están divididos en: impulsos insensatos e impulsos sistemáticos.

1.     En los impulsos irresistibles insensatos, el sujeto se entrega de forma pasiva, de forma automática, no sabe lo que hace, ignora el objetivo. A excepción de la esquizofrenia, en que suele presentarse en sujetos con plena lucidez, las otras formas de presentación, el sujeto cumple con la definición fundamental de automatismo.

2.     En los impulsos irresistibles sistemáticos o manías, son actos previamente inmotivados pero que a diferencia de los primeros, estos involucran una excitación de la conciencia, que se presenta como un impulso o como un deseo de desahogar un malestar interno. En el caso de que sea un acto impulsivo, predomina aquí la intención objetiva. En el caso del segundo predomina más un estado subjetivo. En ambos, está la huella de la personalidad inscrita. Las manías más importantes, y que poseen este carácter son:

Manías de mayor relevancia	Descripción Psicopatológica
Toxicomanía	En este caso, la alteración volitiva se pone en manifiesto en el sujeto frente al narcótico o estupefaciente propuesto. Esta dependencia suele agravarse debido al penoso estado de carencia sembrado principalmente por la adaptación orgánica, y que se manifiesta cuando no se renueva el consumo de dicha sustancia. Dentro de esta descripción, merece una mención especial, la dipsomanía. Esta consiste en una inclinación negativa hacia el consumo de bebidas alcohólicas de forma tal que el sujeto abusa de estas.  El dipsómano bebe debido a un estado de animo penoso, que termina con la intoxicación. Luego de este evento, el sujeto debuta con una subsecuente amnesia, ya sea completa o incompleta.
Cleptomanía	Es la inclinación negativa por determinados sujetos de apropiarse de objetos ajenos, sin dar importancia a lo que el sujeto sustrae. Esta alteración puede estar desencadenada ya sea por un factor orgánico, un factor mental o incluso una estructura de la personalidad.
Dromomanía	Es la tendencia a cambiar de lugar, de forma tal que el sujeto logra calmar un estado de animo que genera una tensión creciente. Esta puede ser sintomática o genuina (que depende de una personalidad anormal). Es literalmente una fuga cuando constituye reacción aguda frente a una situación realmente penosa o peligrosa, como sucede en un campo de batalla, tal y como lo señala el maestro.
Piromanía	Es un impulso violento a producir incendios, y se presenta en aquellos sujetos con personalidades activas y agresivas (psicópatas impulsivos, hipertimicos y explosivos), que se encuentran propensos a la aniquilación y a toda suerte de desenfrenos. Frecuentemente, como antecedentes, un pirómano por lo general ha tenido tentativas homicidas, intentos de suicidio, trato brutal a animales y a personas. Por lo general la piromanía es muy rara, pero es importante comprender que no todo incendiario es pirómano, ya sea enfermo mental o no. El pirómano a diferencia del incendiario, experimenta una creciente desazón que resuelve solo cuando prende o induce el incendio.
Impulso homicida	Es diferente a todo tipo de asesinato o tendencia al asesinato por no tener motivo alguno, ni real ni imaginario o motivos operados por interacciones psíquicas anormales. Sin motivo alguno, en la actitud del homicida por impulso interviene cierto sentimiento ciego de opresión o molestia frente a los demás, que lo representa como un peso que no soporta. Hay una violencia de carácter y hostilidad frente al mundo,  además de haber un deseo de aniquilación al ser humano mismo. En el caso de que el homicida presente cierto grado de cobardía, el intento se presentará de forma indirecta, por lo que el sujeto preferirá envenenar victimas. Y aun, si viene acompañado de una perversión sexual, la preferencia por la lucha con una persona de sexo femenino encenderá las energías inconscientes del sujeto, produciendo un goce.

Existen una larga variedad de manifestaciones y modalidades que en la actualidad se encuentran vinculadas al análisis psicopatológico. Por lo demás, es útil comprender que las manifestaciones descritas anteriormente, son las más ejemplares y las mayormente vistas, aunque ninguna de estas manifestaciones debe de ser considerada como un fenómeno aislado sino como un ímpetu desordenado dentro de la dinámica de las tendencias. Puede en un mismo sujeto coexistir tendencias, o pueden también alternarse dichas tendencias. Por lo tanto se observan ciertas inclinaciones que caen dentro de un determinado grupo, aunque se verifiquen que estas inclinaciones tengan manifestaciones similares.

En el caso del estupor, se describe como un estado que a la ectoscopia, el sujeto carece de movimientos. Esta carencia cinética, que apenas se logra quebrar con estímulos fuertes y dolorosos, entrega la apariencia al paciente de un cadáver en vida o de una persona sin señales de vida mental. Es casi excepcional que esta inmovilidad sea interrumpida por palabras o gritos.

En el estupor letárgico, donde hay un verdadero apagamiento de la actividad psíquica, como ocurre en el caso de la Parálisis General y en ciertos tumores cerebrales, lo externo refleja lo subjetivo, cosa que en todos los estupores no siempre se cumple.

En el caso del estupor melancólico, la vida mental experimenta inhibición, y la acción y su impedimento al acto se ven diferenciadas en grados de la depresión. En el caso del estupor maniaco, el hecho de la quietud y el mutismo en un paciente maniforme, se acompaña de fuga de ideas internas, psíquicas, sin verborrea. En el estupor histérico, de inicio brusco, puede ser interrumpido de tiempo en tiempo, y de vez en cuando el sujeto va cambiando de postura y permanece con los ojos cerrados.

El estupor por excelencia, es el estupor catatónico. Este se inicia y se termina bruscamente con o sin episodio de agitación. Presenta dos formas: una fláccida, en la que los movimientos pasivos no encuentran resistencia, y una tónica (no siempre generalizada), en la que existe un aumento del tono muscular al provocar cierto movimiento. En lo que respecta al estado psíquico, lo importante a considerar en estos pacientes es la perturbación que sufre el ejercicio de la voluntad.

En el caso de la iteración anormal, esta se define como la repetición inmotivada, ya sea rítmica o episódica, de ciertos actos psicomotores o mentales, que puede observarse en un sujeto enfermo o en un individuo anormal. Don Honorio Delgado, utiliza el termino iteración para referirse a toda repetición con los caracteres indicados. Son movimientos y expresiones que repiten sin variación los pacientes con las más diversas lesiones cerebrales, inclusive la palilalia y la logoclonia. La palilalia es la repetición múltiple de la misma palabra o frase, mientras que la logoclonia es la reiteración de la ultima silaba de la palabra.

En el caso de la monotipia, esta comprende todos aquellos movimientos simples que repiten los oligofrénicos, como manifestación de ciertas tendencias primitivas, sin sentido alguna.

Las formas más importantes de iteración son la perseveración y la estereotipia:

·      La perseveración es la persistencia de un dinamismo psíquico de efecto motor, verbal o puramente anímico. En estos casos el sujeto reemplaza un acto que teóricamente debió dejar de existir por una intención presente, dejando a dicha intención inutilizable, o si está presente, es “ignorada”. En estos casos la voluntad “impotente”, intenta reestructurar el contenido de su ejercicio, pero se ve impedida por estas representaciones reiterativas. Aquí se excluye, según el maestro, cualquier forma puramente somática de perseveración, como es el caso de las mioclonias. Es menester señalar aquí a la catalepsia o flexibitas cerea. En este caso, el cuerpo permanece en una postura en la cual el sujeto asumió o se le dio por mucho tiempo, sin poder salir de esta. La pseudoflexibitas cerea es propia del síndrome catatónico, y revela la presencia de factores físicos, mientras que la flexibitas cerea revela un carácter organógeno.

·      La estereotipia, característico de la catatonia, es aquella especie de iteración cuyo contenido no tiene relación con el momento actual en el que el sujeto se encuentra y el acto en si es extraño o ajeno a la libre decisión del acto e incluso a los sentimientos del momento. No se trata de un acto voluntario o de un impulso, se aproxima a lo habitual, sin tener una adecuación. Según Delgado, se tratan de residuos, abreviaturas o deformaciones de actividades olvidadas, dado que se presentan en acciones previas. Leonhard hace una definición de estereotipia monótona, en la cual describe casos de deterioro mental en los cuales la estereotipia empobrece de sustancia psíquica hasta dejar de ser una estereotipia propiamente dicha. Por lo general, la estereotipia es de movimiento, de posición, de lugar, etc. Pero la estereotipia verbal se llama verbigeración.

En lo normal es frecuente que exista cierto grado de resistencia, discrepancia, discordancia, antagonismo, reacción adversa, oposición y contradicción. Todo esto se manifiesta de forma profusa en lo que muchos psicopatologos describen como negativismo. El negativismo es una alteración volitiva, la cual existe una resistencia no intencional ni motivada en contra del influjo ajeno y los propios impulsos, que se plasma en actos o en pensamientos. Se diferencia del capricho o de otros actos, debido a que en el negativismo la tendencia a la oposición es primaria, no existen motivos o condiciones en el sujeto que permitan dicha oposición.

Existen dos tipos de negativismo: la que consta de abstenerse y la que expresa la acción contraria. Para Kraepelin, la acción de abstenerse se denomina Negativismo Pasivo, y la que se expresa como la realización del acto contrario Negativismo Activo. Para Bleuer, la división parte de mecanismos internos (negativismo interno) y mecanismos ejercidos por otros (negativismo externo). En el caso del negativismo interno, tiene un componente intelectual (una imagen o un pensamiento sugiere una negación o el contrario), y un componente volitivo (el paciente no hace lo que quiere o hace lo contrario). Finalmente, el negativismo puede ser general si es que no hay distinción en los sujetos o objetos que lo provocan o selectivo, si es que existe manifestación del síntoma a partir de ciertas personas o objetos individualmente. El mutismo es una de las modalidades más conocidas de negativismo pasivo en esquizofrenia.

Un fenómeno muy relacionado con el negativismo es la reacción de ultimo momento. Al comienzo el sujeto se halla reacio a los estímulos, a las indicaciones y ordenes. Posteriormente, el sujeto desiste de contenerse, y realiza aquello que se le pidió anteriormente realizar.  

En el caso de la obediencia automática, el sujeto realiza las acciones de manera pasiva e inmediata, no hay voluntad autónoma ni elaboración, como si lo extranjero a la psique del individuo encontrase camino para la acción, y como si no haya una organización entre la persona activa y pasiva. Este síntoma puede llegar a tal extremo que la orden se puede cumplir incluso en situaciones que pueden poner en peligro la vida del sujeto.

Al igual que la obediencia automática, las reacciones en eco son alteraciones volitivas, que tienen algo en particular: el sujeto depende extremadamente de lo externo, de forma tal que imita la realidad que lo rodea. En este caso tenemos:

·      Ecopraxia: el sujeto realiza las acciones que ve de otra persona, imitándolo de forma servil, tal y cual lo señala Delgado.

·      Ecomimia: el sujeto realiza las mímicas que ve de otra persona.

·      Ecolalia: El paciente reproduce lo que escucha, así sepa o no lo que significa.

Las reacciones en eco, por lo general, pertenecen a los síndromes catatónicos, pero también se puede observar en la psicología del hombre normal, al igual que la obediencia automática.

Muchas veces es difícil, como señala el maestro, delimitar entre la sugestión patológica y la sugestión normal. La sugestión patológica es aquella que por sus efectos se separa de forma apreciable de la desconfianza normal, el escrúpulo basal, la sospecha media para luego ser la persona influida, teniendo siempre en cuenta las circunstancias según se desarrolla el fenómeno. Lo importante a considerar es la predisposición individual, y el grado de sugestionabilidad. Todo ello puede llevar a que el sujeto pueda desarrollar inclusive perturbaciones psicosomáticas y cuadros clínicos complejos por influjo exterior inmediato y por efecto de una elaboración autosugestiva concomitante o subsecuente, tal y como lo señala el maestro.

Aquí es donde entra a tallar la definición de psicosis inducida o “folie à deux”, en donde aparece de forma simultanea un desorden mental, paranoide de dos o más personas que conviven. En una de ellas es realmente un proceso psicótico, mientras que la otra es simplemente un proceso sugestivo patológico.

La sugestionabilidad patológica es típica de la histeria y muy raramente se presenta en esquizofrenia. Recordar que, la influencia del ambiente tiene importancia, unas veces considerable pero otras veces es accidental.

Muchas veces el medico por sugestión, puede insinuar involuntariamente ideas o producir impresiones contrarias a la salud, por lo que a este tipo de enfermedades se les denomina enfermedades iatrogénicas.

En el caso de sentimiento de falta de voluntad, existe una convicción engañosa de que el sujeto ha perdido el poder de la voluntad. En realidad el sujeto es capaz de ejercer su voluntad pero está convencido de que no es así. Es muy raro la presencia de este síntoma, pero por lo general se evidencia en sujetos con personalidad asténica, en pacientes con depresión psicógena y en pacientes melancólicos.

En el caso de los actos aparentemente influidos, impuestos o hechos,  tienen un origen en común y corresponden, según el maestro, a grados de separación o desconocimiento de la voluntad, que es característico de la esquizofrenia, que también se engloba esferas del pensamiento y de la conciencia del yo.

Finalmente, Delgado describe a los actos compulsivos, como parte de la psicopatología de la voluntad dado que la falla en estos mismos está en la motivación y en la resolución del acto. En las compulsiones hay una especie de lucha de determinado contenido de la conciencia: en lugar de armonizar y sintetizar, ciertos actos o pensamientos quedan en suspenso, en colisión, movilizando al espíritu de forma anormal, y todo ello sin algún motivo real o racional que le imponga cierta existencia, y cierta regulación. Todo esto es experimentado como una fuerza interior desatada y maligna.

Con relación a la estructura del fenómeno inmediato, se diferencia el psiquismo perturbador del psiquismo defensivo. En este caso, el psiquismo perturbador corresponde al contenido primario y a la participación pasiva del yo en el movimiento interior que este contenido determina. Por lo que, es claro lo que dice el maestro, pues el obsesivo se vuelve responsable de su obsesión, de cierta manera. Mientas que el psiquismo defensor esta constituido por la reacción del yo contra el psiquismo perturbador.

El fondo de la estructura dinámica propuesta aquí, no es la sexualidad como Freud lo creía. Según el profesor Delgado, si bien es cierto que lo que Freud afirmaba es un factor importante, esto es como un contenido patoplástico del psiquismo perturbador. Lo que es asequible para Don Honorio es lo que afirmó von Gebsattel y Straus, con relación al mundo del obseso. Este mundo posee una estructura falsa, mágica, que a su vez contamina al sujeto, suscitando un asco fundamental y metafísico. En este “mundo” se encuentran potencias amenazantes y destructivas, generan una suerte de frustración de todo efecto defensivo, de forma tal que estas eventualidades se tornan cíclicas, generando una sensación de no avance hacia la paz. Así pues el obsesivo comienza a tomar ciertos procedimientos técnicos o rituales contra estos símbolos propios de la existencia. Finalmente, su ser carece de ritmo propio, como señala el maestro, de poder regular los comienzos y finales de los actos de forma adecuada, con una fluidez precisa, y articuladas de forma histórica a la situación.

Sobre la Psicosis Maniacodepresiva (Trastorno Bipolar)

La psicosis maniacodepresiva, actualmente conocida como Trastorno Bipolar, es un cuadro clínico que actualmente pertenece a la clasificación de los Desordenes o Trastornos del Estado del Animo, obedeciendo a la actual propuesta del Manual de Diagnostico Estadístico, versión 4. Esta enfermedad es considerada dentro del grupo de psicosis endógenas, y que se caracteriza principalmente por el predominio de estados afectivos opuestos y radicales, que se ubican en su mayoría de veces entre hipertimia o estados maniformes y la depresión. Antiguamente, se le conocía como psicosis afectiva, psicosis circular o ciclotimia, debido al desorden emocional y a la periodicidad de los eventos afectivos morbosos. Actualmente, estos términos se encuentran en desuso, ya sea por la poca utilidad de los mismos o por el hecho de que han cobrado otro significado diferente al pretérito (v.g. ciclotimia). Es importante recordar que, clásicamente este cuadro nosológico produce cuadros afectivos opuestos, pero que no siempre se pueden presentar episodios claros de manía o de depresión en la persona, o no siempre los desordenes afectivos son los únicos que se presentan en dicho mal, o en tal caso no siempre las fases afectivas aparecen repetidamente en todos los casos.

Antiguamente los investigadores anglosajones, dada sus influencias psicodinámicas, infieren en que el Trastorno Bipolar es resultado de una reactividad afectiva, así como la esquizofrenia tiene un componente de reactividad "esquizofrénica". Ello es indudablemente falso, ya que la enfermedad maniacodepresiva tiene una base genuinamente orgánica, lo que hace difícil adjudicar terminología y definiciones a la nosología bipolar que sean propias de un medio externo, porque más allá de que exista el estimulo externo que produce una "reactividad afectiva" anormal, el sujeto de por sí reacciona de una determinada manera, continuando la enfermedad con su curso. Por lo tanto, así exista una causa externa que pueda provocar los episodios, esta se ve como un desencadenante, pues si es que esta desaparece, la enfermedad permanece en el sujeto y continua su proceso morboso independientemente de los factores externos.

En lo que respecta a la etiología, lo importante a considerar es la personalidad pre-mórbida evaluándose un temperamento tendiente a la tristeza, a la hiperactividad y al entusiasmo, con la posible alternancia de estos estados.  Según Kretschmer, las personas quienes se encuentran mayormente sujetos a embarazosos vaivenes afectivos son los sujetos con carácter ciclotímico, propio de una constitución pícnica. Existe un fenómeno denominado sintónico, en el cual los polos de la afectividad son dominantes pero con una estructura del carácter bien integrada, es decir, estos pacientes sufren con quienes deben sufrir y se alegran con los que se deben de alegrar.

Se ha visto que esta enfermedad es mayormente diagnosticada en mujeres, y que en varones el único síntoma más frecuente y que se hace manifiesto, pero que no es patognomónico de la enfermedad, es el suicidio. 

Los síntomas fundamentales de la Psicosis maniacodepresiva son dos principalmente: la manía y la melancolía. A continuación se describe ambas manifestaciones medulares de la enfermedad:

Síntomas	Descripción
Manía	· Agitación, desenfreno de las tendencias instintivas, consumo de sustancias toxicológicas en exceso, bulimia, insomnio. ·    Espontaneidad afectiva, aumento de la excitabilidad caracterizada por la cólera, el odio y el espíritu querellante. ·    Fuga de ideas, ideas sobrevaloradas y la megalomanía ·    Atomización de tiempo vivido ·     Expresión alegre, juguetona, graciosa, ruidosa y asertiva. ·  En raras ocasiones hay presentación de estupor maniaco, que contienen ilusiones, falsos reconocimientos, así como anublamiento y desorientación de la conciencia
Melancolía	·         Depresión vital con retardo psicomotor, tristeza profunda. ·         Perversión del instinto de conservación, relacionado con el suicidio o la automutilación, así como también falta del apetito y del sueño. ·         Pensamiento inhibido, ideas de culpa, autoacusación de faltas que no existen o engrandecidas, ideas delusivas de pequeñez personal (micromanía), hipocondriacas, de condenación y de negación. ·         Inhibición del devenir subjetivo ·         Dificultad para tomar decisiones y la acción ·         Puede haber facies depresiva característica. ·         Rara vez se puede presentar un estupor melancólico.

Existen otros síntomas, como los considerados como somáticos en donde el sujeto presenta pérdida de peso, constipación intestinal, suspensión del periodo menstrual (en el caso de las mujeres) y eventualmente ciertas afecciones cutáneas como el eczema.

Dentro de la psicosis maniacodepresiva existen ciertas formas clínicas, algunas de estas formas atípicas especialmente se presentan en edad avanzada.

Una de estas es la hipomanía, también llamada manía mitis, que consiste en un aumento de la vivacidad espiritual, como lo menciona Don Honorio Delgado. En la hipomanía, el proceso mental no está bien unificado, además de haber una incapacidad para pensar de forma concordante y lógica, de generar operaciones intelectuales precipitadas, inestabilidad de la atención y adulteración del recuerdo. El sujeto hipomaniaco se siente más sano y más apto que nunca. Su estado del ánimo oscila entre la alegría y la excitabilidad, predominando la excitabilidad colérica, de forma insignificante en la mayoría de veces. El paciente se encuentra constantemente hiperactivo, no da la menor muestra de cansancio, y se encuentra entusiasta ante planes que no se pueden realizar.

Otra forma clínica es la depresión ligera o la melancholia mitis, que es de mucha importancia inclusive para el facultativo que no ejerza la medicina mental. Los individuos con depresión ligera se caracterizan por la presencia de ideas sobrevaloradas de carácter hipocondriaco, aterrizando sobre la creencia de ser enfermos somáticos. Delgado describe que estos enfermos tienen la percepción de encontrarse débiles, con insomnio, alteraciones orgánicas con sintomatología laxa y carácter difuso, vago; y el temor a volverse loco. A veces se les confunde con hipocondriacos triviales, "neurasténicos" o "enfermos psicosomáticos" tal y cual lo describe el maestro Delgado. Lo importante es realizar una adecuada anamnesis y examen físico para determinar los síntomas de dicha melancolía.

Dentro de las formas clínicas atípicas, las manías se caracterizan por el predominio de la cólera y el mal humor, o por el estupor con euforia, o por perturbaciones de la conciencia. Estos estados de manía pueden ocurrir en los periodos de transición entre ambas fases o pueden ocurrir como un evento aislado e independiente. Al igual que las formas atípicas de manía, la melancolía presenta lo propio, ya sea por la falta de inhibición, por la sustitución de tristeza por la angustia, por la alteración de la conciencia del yo (melancolía anestésica), o al igual que la manía hay la presencia de la perturbación de la conciencia. Cuando existen la presencia de alucinaciones y delusiones, ello le da una característica de carácter paranoide, y cuando existen síntomas psicomotores hay ciertos rasgos catatónicos. Ya para su época, el maestro Delgado, adelantándose habilidosamente y ejerciendo el magisterio y desplegando sabiduría, describiría lo que actualmente se conoce como trastorno esquizoafectivo, que no es otra cosa que la combinación de síntomas esquizofrénicos y afectivos de tipo maniacodepresivos, de presentación mixta. Ello se da en el siguiente párrafo: "Los casos con síntomas paranoides o catatónicos se deben las más veces a influencia hereditaria de la esquizofrenia: se trata entonces de psicosis mixtas".  

Además de las presentaciones típicas y atípicas del cuadro, existe una forma rara de melancolía crónica, de tipo ansiosa, con componentes delusivos, caracterizada por el Síndrome de Cotard. La presencia de ideas sistematizadas de negación, periodos de expansión melancólica (megalomelancolía), ideas sistematizadas nihilistas, condicionalidad hipocondriaca, de inexistencia, son componentes que caracterizan un cuadro más aislado de melancolía, que está asociado de alguna manera a una forma de presentación clínica dentro de las psicosis maniacodepresivas.

En cuestión a la evolución y el pronóstico, ello es un aspecto muy variable y hasta cierto punto particular. La duración de las fases en general dura menos en la juventud que después de los 45 años. Muchas veces, la melancolía es más duradera que la manía. Existen sujetos en donde solamente se presentan estados melancólicos, o solamente estados maniacos, o también existen sujetos que presentan estados alternantes de hipomanía y melancolía. En relación al ritmo de las fases, según el profesor Delgado, existen tres variedades:

•  La forma alternante: Las fases de melancolía y manía son sucesivas e ininterrumpidas.
•  La forma circular: se intercala un intervalo de normalidad entre una y otra de las fases opuestas de la psicosis.
•  La forma doble: se intercala el intervalo de normalidad entre dos fases opuestas y sucesivas, como por ejemplo, manía - melancolía - intervalo - manía - melancolía, etc.

El pronóstico es difícil y hasta cierto punto imposible de determinar dado que la evolución de estos casos es variable. Por lo general las psicosis atípicas son las que peor pronóstico tienen. También se considera que si la psicosis empezó con una fase maniaca, muy probablemente la enfermedad tenga mal pronóstico. Las enfermedades cardiovasculares e infecciosas empeoran el pronóstico de la psicosis, en especial de la melancolía. La melancolía en si tiene efectos más serios en el pronóstico que la manía, ya que son en estos estados donde se pierde la conservación de la vida propia, manifestándose intentos suicidas y suicidios consumados en este tipo de pacientes. El riesgo suicida aumenta, según las observaciones del maestro, cuando más tarde comienza la psicosis y con la edad del sujeto. La prevención de estos eventos es hasta cierto punto difícil, por lo que se sugiere tratamiento y seguimiento del paciente para evitar que se cometan actos penosos como aquellos que atentan contra la vida propia del individuo.

En cuestión al diagnostico, este se debe realizar descartando evidentemente cualquier forma orgánica que podría producir dicha condición nosológica. No existe examen de laboratorio fidedigno que pueda demostrar ciegamente que un individuo pueda tener psicosis maniacodepresiva. La herramienta fundamental para el diagnostico clínico es el encuentro con el paciente, una buena anamnesis, y una examinación mental exhaustiva. Los exámenes auxiliares son de extrema utilidad sobre todo para descartar cualquier otro problema adicional o comorbido que pueda estar alterando el derrotero diagnostico de la enfermedad. La esquizofrenia incipiente y atípica, según el profesor Delgado, plantea problemas de gran calibre. Pero, el estudio exquisito de la psicopatología y los síntomas fundamentales de cada psicosis, ayudan al facultativo a precisar el diagnostico. Se debe atender principalmente a la naturaleza del desorden afectivo, a la conciencia del tiempo y al mundo subjetivo del enfermo, así como también el reconocimiento cuidadoso de todos los aspectos caracterológicos del sujeto, para poder obtener el esclarecimiento adecuado del caso.

Existen ciertos problemas con el diagnostico diferencial entre psicosis maniacodepresiva y las psicosis degenerativas, la depresión ansiosa idiopática y la distimia endo-reactiva. En relación a las psicosis degenerativas autóctonas o también llamadas las psicosis degenerativas de Schröder, estas son presentaciones raras de psicosis que como sintomatología principal existen diversos estados de anublamiento de la conciencia, depresión perpleja, síndrome hiperquinetico, depresión con despersonalización, estados paranoides alucinatorios, agitaciones fantásticas y síndrome compulsivo.

Otra variedad de psicosis, es la depresión ansiosa idiopática descrita por Leonhard. Aquí está presente más que nada la angustia, y eventualmente existe la presencia de alucinaciones. Puede permanecer durante muchos años, pero también desaparecer espontáneamente.

Finalmente la distimia endo-reactiva, es una enfermedad relativamente frecuente sobretodo en individuos con personalidad asténica. Ciertas influencias externas son la que motivan los cuadros morbosos de dicha enfermedad. El síntoma más probable y predominante es la hipocondría, con desregularidades vegetativas, carecen las ideas de culpa y hay la presencia de conciencia de enfermedad. No responden muy bien a la psicoterapia ni mucho menos a la terapia por electrochoque como la melancolía responde.

Según el maestro Delgado, si bien es cierto es importante realizar el diagnostico diferencial entre estas psicosis y la psicosis maniacodepresiva, en cuestión al tratamiento no es de suma relevancia la diferenciación dado que se ha visto que se puede emplear la misma terapéutica en estos pacientes.

El tratamiento ha variado en los últimos años. Anteriormente se empleaba electrochoque para los estados melancólicos, e incluso se ampliaba para los estados maniacos. A la actualidad, la psicofarmacología ha reemplazado parcialmente la terapia por electrochoque, que no ha dejado de estar vigente debido a la significancia estadística que tiene para el tratamiento de estados melancólicos de cualquier enfermedad en donde se presenten. Los fármacos que se emplean a menudo son los estabilizadores del ánimo, que son sustancias que generan equilibrio en aquel estado del ánimo ondulante e inestable. Se emplean sustancias como la Quetiapina (antipsicotico atípico), el Valproato sódico (anticonvulsivante), el carbonato de litio, el topiramato y la lamotrigina (ambos fármacos, anticonvulsivantes). Por lo general, los médicos prefieren el uso de un antipsicotico atípico y un estabilizador del ánimo como parte del tratamiento. No se recomienda el uso único de antidepresivos, dado que puede generar un efecto de rebote en el paciente con dicho trastorno.