Sobre las Alteraciones de la Voluntad

En todo hombre sin alteraciones, la voluntad es una actividad que se puede distinguir de forma diáfana, ya que, es un acto que se impone a la propia conciencia de forma diferente a otras clases de fenómenos. En aquel individuo con alteraciones existe una suerte de disrupción tal, que muchas veces las alteraciones producidas en el foco de la voluntad no son aisladas del todo, sino que además se presentan ante el facultativo de forma entrelazada con otras alteraciones lo cual ofrece al examen una suerte de dificultad, como señala bien el maestro Delgado. Muchas veces las alteraciones volitivas vienen acompañadas, como antes señalado, de alteraciones de la conciencia, alteraciones de la inteligencia, de la personalidad, entre otras. Se consideran aquí, en el análisis, solo aquellas alteraciones que el profesor Delgado consideró como “más susceptibles de ser aisladas, sin seguir una división sistemática”.

La primera a considerar, la abulia (o la “no voluntad”). La abulia es la incapacidad total para realizar el acto voluntario, ya sea por falta de fuerza en las “tendencias determinantes” que no permiten, o no determinan (valga la redundancia), que el sujeto termine el acto, o ya sea porque haya una impotencia para cumplir la decisión tomada. Se puede presentar como una “insuficiencia fugaz” o como “estado durable”. Por lo general, ocurren en individuos normales con condiciones de fatiga, o en sujetos conmovidos por ciertas situaciones que involucran algún componente moral. En muy raros casos, como señala el profesor Delgado, se presentan en fases iniciales de la depresión, en ciertas neurosis o intoxicación crónica. Se puede producir en esquizofrenia, que adosada a otros síntomas volitivos, del pensamiento y del sentimiento, el paciente pierde entre otras cosas la dirección de su querer, y se esfuma la meta prefijada.

Cuando la voluntad no se altera de forma que haya una incapacidad, sino más bien una debilidad o una dificultad para realizar actos volitivos mayores, entonces hablamos de hipobulia. Lo fundamental de la hipobulia es que predomina el acto automático frente a una libre determinación, la predominancia de las tendencias vitales o las necesidades sobre las aspiraciones o los incentivos ideales.

En ciertas personalidades predispuestas, existe una complicación consentida de la hipobulia asociada a un automatismo voluntario. En ciertos sujetos histéricos, se produce cierta intencionalidad, autosugestiva, de un estado crepuscular de la conciencia, de una crisis psicomotriz u otra reacción somática, debido a una inclinación especial. A esto, Ernst Kretschmer le llamó “acoplamiento hipobúlico”. En este caso, el sujeto aprovecha para que en estos procesos descargue todas tendencias o propensiones. En este caso, señala Kretschmer: “el histérico puede ser presa de temblores, de vómitos, de palidez, de cianosis, todo con una facilidad y una rapidez que no concibe un hombre de empuje volitivo superior o diferenciado”. Señala además: “Cuanto más se acentúa este automatismo y se sustrae la conciencia autocritica de la propia participación activa en el proceso en cuestión, tanto más se exagera en el modo histérico, se facilita la producción de disociaciones hipobulicas secundarias, etc., en aquello que al comienzo fue una simple estimulación”.

En el caso de los impulsos irresistibles, los actos o tendencias ajenas salen victoriosas frente a un yo libre, seducido por disrupciones volitivas y que finalmente generan una suerte de actos que se les denomina “impulsos irresistibles”, y que están divididos en: impulsos insensatos e impulsos sistemáticos.

1.     En los impulsos irresistibles insensatos, el sujeto se entrega de forma pasiva, de forma automática, no sabe lo que hace, ignora el objetivo. A excepción de la esquizofrenia, en que suele presentarse en sujetos con plena lucidez, las otras formas de presentación, el sujeto cumple con la definición fundamental de automatismo.

2.     En los impulsos irresistibles sistemáticos o manías, son actos previamente inmotivados pero que a diferencia de los primeros, estos involucran una excitación de la conciencia, que se presenta como un impulso o como un deseo de desahogar un malestar interno. En el caso de que sea un acto impulsivo, predomina aquí la intención objetiva. En el caso del segundo predomina más un estado subjetivo. En ambos, está la huella de la personalidad inscrita. Las manías más importantes, y que poseen este carácter son:

Manías de mayor relevancia	Descripción Psicopatológica
Toxicomanía	En este caso, la alteración volitiva se pone en manifiesto en el sujeto frente al narcótico o estupefaciente propuesto. Esta dependencia suele agravarse debido al penoso estado de carencia sembrado principalmente por la adaptación orgánica, y que se manifiesta cuando no se renueva el consumo de dicha sustancia. Dentro de esta descripción, merece una mención especial, la dipsomanía. Esta consiste en una inclinación negativa hacia el consumo de bebidas alcohólicas de forma tal que el sujeto abusa de estas.  El dipsómano bebe debido a un estado de animo penoso, que termina con la intoxicación. Luego de este evento, el sujeto debuta con una subsecuente amnesia, ya sea completa o incompleta.
Cleptomanía	Es la inclinación negativa por determinados sujetos de apropiarse de objetos ajenos, sin dar importancia a lo que el sujeto sustrae. Esta alteración puede estar desencadenada ya sea por un factor orgánico, un factor mental o incluso una estructura de la personalidad.
Dromomanía	Es la tendencia a cambiar de lugar, de forma tal que el sujeto logra calmar un estado de animo que genera una tensión creciente. Esta puede ser sintomática o genuina (que depende de una personalidad anormal). Es literalmente una fuga cuando constituye reacción aguda frente a una situación realmente penosa o peligrosa, como sucede en un campo de batalla, tal y como lo señala el maestro.
Piromanía	Es un impulso violento a producir incendios, y se presenta en aquellos sujetos con personalidades activas y agresivas (psicópatas impulsivos, hipertimicos y explosivos), que se encuentran propensos a la aniquilación y a toda suerte de desenfrenos. Frecuentemente, como antecedentes, un pirómano por lo general ha tenido tentativas homicidas, intentos de suicidio, trato brutal a animales y a personas. Por lo general la piromanía es muy rara, pero es importante comprender que no todo incendiario es pirómano, ya sea enfermo mental o no. El pirómano a diferencia del incendiario, experimenta una creciente desazón que resuelve solo cuando prende o induce el incendio.
Impulso homicida	Es diferente a todo tipo de asesinato o tendencia al asesinato por no tener motivo alguno, ni real ni imaginario o motivos operados por interacciones psíquicas anormales. Sin motivo alguno, en la actitud del homicida por impulso interviene cierto sentimiento ciego de opresión o molestia frente a los demás, que lo representa como un peso que no soporta. Hay una violencia de carácter y hostilidad frente al mundo,  además de haber un deseo de aniquilación al ser humano mismo. En el caso de que el homicida presente cierto grado de cobardía, el intento se presentará de forma indirecta, por lo que el sujeto preferirá envenenar victimas. Y aun, si viene acompañado de una perversión sexual, la preferencia por la lucha con una persona de sexo femenino encenderá las energías inconscientes del sujeto, produciendo un goce.

Existen una larga variedad de manifestaciones y modalidades que en la actualidad se encuentran vinculadas al análisis psicopatológico. Por lo demás, es útil comprender que las manifestaciones descritas anteriormente, son las más ejemplares y las mayormente vistas, aunque ninguna de estas manifestaciones debe de ser considerada como un fenómeno aislado sino como un ímpetu desordenado dentro de la dinámica de las tendencias. Puede en un mismo sujeto coexistir tendencias, o pueden también alternarse dichas tendencias. Por lo tanto se observan ciertas inclinaciones que caen dentro de un determinado grupo, aunque se verifiquen que estas inclinaciones tengan manifestaciones similares.

En el caso del estupor, se describe como un estado que a la ectoscopia, el sujeto carece de movimientos. Esta carencia cinética, que apenas se logra quebrar con estímulos fuertes y dolorosos, entrega la apariencia al paciente de un cadáver en vida o de una persona sin señales de vida mental. Es casi excepcional que esta inmovilidad sea interrumpida por palabras o gritos.

En el estupor letárgico, donde hay un verdadero apagamiento de la actividad psíquica, como ocurre en el caso de la Parálisis General y en ciertos tumores cerebrales, lo externo refleja lo subjetivo, cosa que en todos los estupores no siempre se cumple.

En el caso del estupor melancólico, la vida mental experimenta inhibición, y la acción y su impedimento al acto se ven diferenciadas en grados de la depresión. En el caso del estupor maniaco, el hecho de la quietud y el mutismo en un paciente maniforme, se acompaña de fuga de ideas internas, psíquicas, sin verborrea. En el estupor histérico, de inicio brusco, puede ser interrumpido de tiempo en tiempo, y de vez en cuando el sujeto va cambiando de postura y permanece con los ojos cerrados.

El estupor por excelencia, es el estupor catatónico. Este se inicia y se termina bruscamente con o sin episodio de agitación. Presenta dos formas: una fláccida, en la que los movimientos pasivos no encuentran resistencia, y una tónica (no siempre generalizada), en la que existe un aumento del tono muscular al provocar cierto movimiento. En lo que respecta al estado psíquico, lo importante a considerar en estos pacientes es la perturbación que sufre el ejercicio de la voluntad.

En el caso de la iteración anormal, esta se define como la repetición inmotivada, ya sea rítmica o episódica, de ciertos actos psicomotores o mentales, que puede observarse en un sujeto enfermo o en un individuo anormal. Don Honorio Delgado, utiliza el termino iteración para referirse a toda repetición con los caracteres indicados. Son movimientos y expresiones que repiten sin variación los pacientes con las más diversas lesiones cerebrales, inclusive la palilalia y la logoclonia. La palilalia es la repetición múltiple de la misma palabra o frase, mientras que la logoclonia es la reiteración de la ultima silaba de la palabra.

En el caso de la monotipia, esta comprende todos aquellos movimientos simples que repiten los oligofrénicos, como manifestación de ciertas tendencias primitivas, sin sentido alguna.

Las formas más importantes de iteración son la perseveración y la estereotipia:

·      La perseveración es la persistencia de un dinamismo psíquico de efecto motor, verbal o puramente anímico. En estos casos el sujeto reemplaza un acto que teóricamente debió dejar de existir por una intención presente, dejando a dicha intención inutilizable, o si está presente, es “ignorada”. En estos casos la voluntad “impotente”, intenta reestructurar el contenido de su ejercicio, pero se ve impedida por estas representaciones reiterativas. Aquí se excluye, según el maestro, cualquier forma puramente somática de perseveración, como es el caso de las mioclonias. Es menester señalar aquí a la catalepsia o flexibitas cerea. En este caso, el cuerpo permanece en una postura en la cual el sujeto asumió o se le dio por mucho tiempo, sin poder salir de esta. La pseudoflexibitas cerea es propia del síndrome catatónico, y revela la presencia de factores físicos, mientras que la flexibitas cerea revela un carácter organógeno.

·      La estereotipia, característico de la catatonia, es aquella especie de iteración cuyo contenido no tiene relación con el momento actual en el que el sujeto se encuentra y el acto en si es extraño o ajeno a la libre decisión del acto e incluso a los sentimientos del momento. No se trata de un acto voluntario o de un impulso, se aproxima a lo habitual, sin tener una adecuación. Según Delgado, se tratan de residuos, abreviaturas o deformaciones de actividades olvidadas, dado que se presentan en acciones previas. Leonhard hace una definición de estereotipia monótona, en la cual describe casos de deterioro mental en los cuales la estereotipia empobrece de sustancia psíquica hasta dejar de ser una estereotipia propiamente dicha. Por lo general, la estereotipia es de movimiento, de posición, de lugar, etc. Pero la estereotipia verbal se llama verbigeración.

En lo normal es frecuente que exista cierto grado de resistencia, discrepancia, discordancia, antagonismo, reacción adversa, oposición y contradicción. Todo esto se manifiesta de forma profusa en lo que muchos psicopatologos describen como negativismo. El negativismo es una alteración volitiva, la cual existe una resistencia no intencional ni motivada en contra del influjo ajeno y los propios impulsos, que se plasma en actos o en pensamientos. Se diferencia del capricho o de otros actos, debido a que en el negativismo la tendencia a la oposición es primaria, no existen motivos o condiciones en el sujeto que permitan dicha oposición.

Existen dos tipos de negativismo: la que consta de abstenerse y la que expresa la acción contraria. Para Kraepelin, la acción de abstenerse se denomina Negativismo Pasivo, y la que se expresa como la realización del acto contrario Negativismo Activo. Para Bleuer, la división parte de mecanismos internos (negativismo interno) y mecanismos ejercidos por otros (negativismo externo). En el caso del negativismo interno, tiene un componente intelectual (una imagen o un pensamiento sugiere una negación o el contrario), y un componente volitivo (el paciente no hace lo que quiere o hace lo contrario). Finalmente, el negativismo puede ser general si es que no hay distinción en los sujetos o objetos que lo provocan o selectivo, si es que existe manifestación del síntoma a partir de ciertas personas o objetos individualmente. El mutismo es una de las modalidades más conocidas de negativismo pasivo en esquizofrenia.

Un fenómeno muy relacionado con el negativismo es la reacción de ultimo momento. Al comienzo el sujeto se halla reacio a los estímulos, a las indicaciones y ordenes. Posteriormente, el sujeto desiste de contenerse, y realiza aquello que se le pidió anteriormente realizar.  

En el caso de la obediencia automática, el sujeto realiza las acciones de manera pasiva e inmediata, no hay voluntad autónoma ni elaboración, como si lo extranjero a la psique del individuo encontrase camino para la acción, y como si no haya una organización entre la persona activa y pasiva. Este síntoma puede llegar a tal extremo que la orden se puede cumplir incluso en situaciones que pueden poner en peligro la vida del sujeto.

Al igual que la obediencia automática, las reacciones en eco son alteraciones volitivas, que tienen algo en particular: el sujeto depende extremadamente de lo externo, de forma tal que imita la realidad que lo rodea. En este caso tenemos:

·      Ecopraxia: el sujeto realiza las acciones que ve de otra persona, imitándolo de forma servil, tal y cual lo señala Delgado.

·      Ecomimia: el sujeto realiza las mímicas que ve de otra persona.

·      Ecolalia: El paciente reproduce lo que escucha, así sepa o no lo que significa.

Las reacciones en eco, por lo general, pertenecen a los síndromes catatónicos, pero también se puede observar en la psicología del hombre normal, al igual que la obediencia automática.

Muchas veces es difícil, como señala el maestro, delimitar entre la sugestión patológica y la sugestión normal. La sugestión patológica es aquella que por sus efectos se separa de forma apreciable de la desconfianza normal, el escrúpulo basal, la sospecha media para luego ser la persona influida, teniendo siempre en cuenta las circunstancias según se desarrolla el fenómeno. Lo importante a considerar es la predisposición individual, y el grado de sugestionabilidad. Todo ello puede llevar a que el sujeto pueda desarrollar inclusive perturbaciones psicosomáticas y cuadros clínicos complejos por influjo exterior inmediato y por efecto de una elaboración autosugestiva concomitante o subsecuente, tal y como lo señala el maestro.

Aquí es donde entra a tallar la definición de psicosis inducida o “folie à deux”, en donde aparece de forma simultanea un desorden mental, paranoide de dos o más personas que conviven. En una de ellas es realmente un proceso psicótico, mientras que la otra es simplemente un proceso sugestivo patológico.

La sugestionabilidad patológica es típica de la histeria y muy raramente se presenta en esquizofrenia. Recordar que, la influencia del ambiente tiene importancia, unas veces considerable pero otras veces es accidental.

Muchas veces el medico por sugestión, puede insinuar involuntariamente ideas o producir impresiones contrarias a la salud, por lo que a este tipo de enfermedades se les denomina enfermedades iatrogénicas.

En el caso de sentimiento de falta de voluntad, existe una convicción engañosa de que el sujeto ha perdido el poder de la voluntad. En realidad el sujeto es capaz de ejercer su voluntad pero está convencido de que no es así. Es muy raro la presencia de este síntoma, pero por lo general se evidencia en sujetos con personalidad asténica, en pacientes con depresión psicógena y en pacientes melancólicos.

En el caso de los actos aparentemente influidos, impuestos o hechos,  tienen un origen en común y corresponden, según el maestro, a grados de separación o desconocimiento de la voluntad, que es característico de la esquizofrenia, que también se engloba esferas del pensamiento y de la conciencia del yo.

Finalmente, Delgado describe a los actos compulsivos, como parte de la psicopatología de la voluntad dado que la falla en estos mismos está en la motivación y en la resolución del acto. En las compulsiones hay una especie de lucha de determinado contenido de la conciencia: en lugar de armonizar y sintetizar, ciertos actos o pensamientos quedan en suspenso, en colisión, movilizando al espíritu de forma anormal, y todo ello sin algún motivo real o racional que le imponga cierta existencia, y cierta regulación. Todo esto es experimentado como una fuerza interior desatada y maligna.

Con relación a la estructura del fenómeno inmediato, se diferencia el psiquismo perturbador del psiquismo defensivo. En este caso, el psiquismo perturbador corresponde al contenido primario y a la participación pasiva del yo en el movimiento interior que este contenido determina. Por lo que, es claro lo que dice el maestro, pues el obsesivo se vuelve responsable de su obsesión, de cierta manera. Mientas que el psiquismo defensor esta constituido por la reacción del yo contra el psiquismo perturbador.

El fondo de la estructura dinámica propuesta aquí, no es la sexualidad como Freud lo creía. Según el profesor Delgado, si bien es cierto que lo que Freud afirmaba es un factor importante, esto es como un contenido patoplástico del psiquismo perturbador. Lo que es asequible para Don Honorio es lo que afirmó von Gebsattel y Straus, con relación al mundo del obseso. Este mundo posee una estructura falsa, mágica, que a su vez contamina al sujeto, suscitando un asco fundamental y metafísico. En este “mundo” se encuentran potencias amenazantes y destructivas, generan una suerte de frustración de todo efecto defensivo, de forma tal que estas eventualidades se tornan cíclicas, generando una sensación de no avance hacia la paz. Así pues el obsesivo comienza a tomar ciertos procedimientos técnicos o rituales contra estos símbolos propios de la existencia. Finalmente, su ser carece de ritmo propio, como señala el maestro, de poder regular los comienzos y finales de los actos de forma adecuada, con una fluidez precisa, y articuladas de forma histórica a la situación.